老年肾功能不全患者血浆同型半胱氨酸水平及其影响因素

　　作者：徐文蔚 毛佩菊 刘欣颖 作者单位：200336上海市，上海市长宁区中心医院老年科肾内科

　　【摘要】 目的 研究老年肾功能不全(CRF)患者血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平及其影响因素。 方法 采用快速高压液相层析法测定82例老年CRF患者和40例正常人的Hcy水平，同时用离子夺获分析法和微离子酶免疫分析法分别检测血浆叶酸(FA)和维生素B12 (VitB12)水平。 结果 CRF患者高Hcy血症(HHcy)发生率高达86.6%,为正常对照组的34.6倍(P<0.01);且血浆Hcy 的浓度随着血肌酐浓度的升高或内生肌酐清除率(Ccr)的降低而升高，有明显的相关性(P<0.01)。CRF患者的血浆 FA和 VitB12与正常对照组均无明显差别,血浆 tHcy水平与血浆 FA 浓度均呈负相关关系。血液透析后血浆Hcy水平较血液透析前下降约36%，但仍显著高于正常对照组(P<0.01)。透析后 20 h 回复到透析前水平的 76.6%～87.3%,在采用血仿膜和聚砜膜透析的患者之间，血浆 tHcy水平无明显差异。 结论 老年CRF患者普遍存在HHcy血症, 并且肾功能损害的程度与Hcy 浓度明显相关，但没有明显的 FA和VitB12 缺乏，CRF时肾脏损害削弱了对 Hcy 的代谢或清除能力,可能是 CRF 患者血浆 tHcy水平增高的主要原因。

　　【关键词】 老年人; 慢性肾功能不全; 同型半胱氨酸; 叶酸; 维生素B12; 血液透析

　　许多研究发现,高同型半胱氨酸血症(HHcy)是血栓栓塞性心脑血管病的独立危险因素[13]，HHcy已被认为是普通人群中引起动脉粥样硬化、缺血性心脏病、卒中和血栓形成的重要原因，慢性肾功能不全(CRF)患者心血管疾病发生率较普通人群高10～20倍，是常见并发症和主要死因之一[34]。终末期肾衰竭(endstage renal disease,ESRD)患者心血管疾病(CVD) 的高发原因仅用一些传统的危险因素如高血压、贫血、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、继发性甲状旁腺功能亢进等是很难完全解释。不少研究表明[57] >85%的ESRD患者存在HHcy，HHcy也是导致慢性肾衰竭，尤其是血液透析(HD)患者心脑血管事件明显增加的主要原因，本研究的目的是通过测定82例不同程度老年CRF患者的血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平变化，探讨其临床意义。

　　1 材料与方法

　　1.1 观察对象及分组 CRF患者82例，男47例，女35例，年龄60～87岁，平均(68±7.3)岁，血清肌酐(Scr)水平138.0～1215.8 μmol/L，平均(726.5±131.7)μmol/L。原发病为慢性肾小球肾炎 55例, 梗阻性肾病 6 例, 糖尿病肾病9例, 成人型多囊肾4例,高血压性肾动脉硬化症6例，狼疮性肾炎1例，多发性骨髓瘤肾病1例。其中46例接受保守治疗(非透析)，36例接受HD治疗。所有病例进入研究前2月内均未服用过叶酸(FA)、B族维生素、皮质激素和免疫抑制剂。根据患者的肌酐清除率(Ccr)及是否透析将其分为以下4组：1组[11例，男7例，女4例，平均年龄(63.4±1.7)岁]轻度肾衰竭，Ccr 25～50 ml/min; 2组[13例，男8例，女5例，平均年龄(65.2±4.6)岁]中度肾衰竭，Ccr 10.0～24.9 ml/min;3组[22例，男13例，女9例，平均年龄(69.2±6.3)岁]重度肾衰竭，Ccr<10 ml/min;4组[36例，男20例，女16例，平均年龄(67.4±5.3)岁]常规HD患者，Ccr<5 ml/min，平均HD时间3.6年(1～10年)，病情稳定，每周透析2～3次，每次透析4～5 h。所有患者均来自长宁区中心医院门诊及住院部。另选择本院健康体检者40例作为对照组，其中男24例，女16例，年龄60～79岁，平均(66±5.2)岁。2月内未服用任何药物。全部观察对象均于晨起空腹 (其中HD组于透析日) 采静脉血测定血浆Hcy、FA、维生素B12(VitB12)、Scr、尿素氮(BUN)、血糖(BG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平。

　　1.2 检测指标及方法

　　1.2.1 血浆Hcy的测定：采用英国DREW公司DS30Hcy检测仪及其配套试剂，按试剂说明书操作进行。具体过程如下：即用快速高压液相(HPLC)微柱层析法测定。具体过程如下:肝素抗凝血立即分离血浆，-20 ℃冻存，血浆Hcy检测于采血后1周内完成。检测时血浆样品加内标准品和还原剂，置室温温育10 min，待蛋白沉淀后离心取上清入另一试管，加入荧光染料，60 ℃温育50 min，上仪器微柱层析，515 nm检测。血浆 FA 检测采用离子夺获分析法，血浆VitB12 检测采用微离子酶免疫分析法，检测试剂盒均由美国 Abbott 公司提供。同时采静脉血分离血清，用自动生化检测仪生化检测其他血浆生化参数。HD对血浆 tHcy的影响：将第4组(36例)常规HD分为2组，每组18例,一组用聚砜膜(德国 Fresenius产品)，另一组用血仿膜(瑞典 Gambro 产品)透析4 h,分别于透析前、透析结束时及结束后20 h采静脉血测定血浆Hcy,方法同上。

　　1.2.2 Ccr的测定：根据公式计算Ccr=(140-年龄)×体重÷[72(男性)或85(女性)×Scr(mg/dl)]。

　　1.2.3 统计学处理：数据以均数±标准差(±s) 表示,资料由SPSS 10.0 统计软件进行方差分析、 χ2 检验及单因素相关分析。

　　2 结果

　　2.1 血浆Hcy与Scr等其他生化指标的关系 CRF组(1～4组)血浆Hcy与正常对照组比较明显增高(P<0.01)，具有统计学意义，各组间FA和VitB12水平比较无显著差异。非透析治疗组(1～3组)血浆Hcy与Scr呈明显正相关(r=0.368，P<0.01),与Ccr呈明显负相关(r=-0.357，P<0.01)，而正常对照组及HD组(4组)并无这种相关性。正常对照组Hcy与血浆 FA 浓度呈负相关，与血浆VitB12 水平无相关， CRF组(1～4组)血浆Hcy 水平与 FA 浓度呈负相关关系，与患者年龄、BG、血清TC、TG、及血浆VB12均无相关关系(P>0.05)。见表1。

　　2.2 HD和透析膜对血浆Hcy 的影响 36例HD患者血液透析4 h 后,血浆Hcy及Scr,BUN较透析前分别降低了(34.1±15.4)%，(54.2±12.1)%，(60.4±8.5)%(见表2)。透析4 h后血仿膜组Hcy为(14.2±5.3)μmol/L，聚砜膜组Hcy(16.26±8.3)μmol/L，2种透析膜对血浆Hcy 的清除作用无明显统计学差异(P>0.05)。透析后 20 h 2组血浆Hcy水平均明显复升，血仿膜组为(21.3±4.8)μmol/L，聚砜膜组(24.7±9.6)μmol/L，回复到透析前水平的 76.6%～87.3%。在采用血仿膜和聚砜膜透析的患者间血浆Hcy水平无明显差异。表1 各组间血浆Hcy等生化指标水平的比较注：与对照组比较,**P<0.01表2 HD组透析前后血浆Hcy的比较 注：与HD前比较，**P<0.01

　　3 讨论

　　Hcy是一种含硫氨基酸,是甲硫氨酸代谢的中间产物[6]。血浆 Hcy升高是一般人群发生心、脑血管疾病的独立危险因素。近年的研究表明， CRF患者HHcy可能也参与加速动脉促进动脉粥样硬化形成和发展[78]。普通人群血浆Hcy升高的机制较为清楚，主要包括与 Hcy代谢有关酶的异常以及参与 Hcy代谢的维生素FA、VitB12 的缺乏等因素[9]。CRF患者心、脑血管疾病发生率明显高于一般人群，但 CRF患者血浆 Hcy水平增高的原因尚不明确。

　　本研究显示，CRF 患者血浆FA、VitB12 水平均在正常范围，同对照组无明显差异，说明 CRF患者不存在明显的 FA 和 VitB12 缺乏，提示 CRF患者HHcy不是由于 FA 和(或)VitB12 的严重缺乏而导致的。通过相关分析发现不论在正常对照组或 CRF 患者血浆Hcy 水平与 FA浓度均为负相关，可见 CRF 患者血浆 Hcy 水平的升高虽然不是由于体内 FA 的缺乏所导致的，但FA显然是影响 Hcy 代谢的重要营养因素，同时也提示补充 FA 降低血浆 Hcy的可行性[10]。

　　以血浆Hcy>12 μmol/L作为HHcy的诊断标准，正常人的发生率为2.5%,而CRF患者发生率为86.6%，是正常人的34.6倍， 本研究数据中CRF各组患者的空腹血浆Hcy浓度均明显高于正常人(P<0.01)，并且随着Scr浓度的升高或Ccr的下降，血浆Hcy浓度进行性升高。与正常对照组比较，轻度CRF组是其2倍，中度CRF患者为其3倍，重度CRF组为其4倍。其原因尚不清楚，可能与肾功能损害导致Hcy排泄和代谢障碍有关。有研究表明，肾脏对血浆Hcy的代谢清除起了关键的作用，70%的血浆Hcy是通过肾脏摄取和代谢被清除的，Hcy通过肾脏的部分析出取决于肾血流量，该发现表明ESRD患者Hcy代谢的主要改变，慢性肾脏病患者tHcy的清除随着肾功能减退而进行性下降[6,10]。另外Hcy在血浆中70%与蛋白结合，HD只能清除部分游离的Hcy，本研究HD对血浆Hcy的清除率为34.1%，与国内外相关报道相近[1012]。单次血透后血浆tHcy降低近40%,其降低的程度在采用血仿膜和聚砜膜透析器的患者之间无明显差异。血透后20 h血浆Hcy便恢复到接近透析前的水平。

　　总之,我们观察结果显示,老年 CRF 患者普遍存在HHcy,但不存在FA 和VitB12 的缺乏; CRF患者肾脏对Hcy的代谢或清除减少可能是血浆Hcy 水平增高的主要原因之一。HD可以清除部分Hcy，但不能有效维持CRF患者的血浆Hcy处于较低水平。定期监测老年CRF患者的血浆Hcy水平变化，同时降低血浆Hcy水平，对减少心脑血管事件发生风险有重要意义。

　　【参考文献】

　　[9] 江红，张苏明，史庭慧.老年无症状性脑梗死与血浆同型半胱氨酸的关系[J].实用老年医学,2007,21(2):111113.

　　[11]田军,胡大勇, 陆石,等.慢性肾功能衰竭血液透析患者血浆同型半胱氨酸的测定及其临床意义[J].中华内科杂志,2002,41(4):263264.

　　[12]余月明，侯凡凡，周华，等.慢性肾衰患者同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化的关系[J].中华内科杂志，2002,41(8): 517521.