介入治疗先天性心脏病118 例近期疗效评价

作者:黄建波,周建华,袁战军 作者单位：解放军第 474医院心内科，新疆 乌鲁木齐 830011

   【摘要】  目的：评价应用国产封堵器治疗动脉导管未闭（PDA）、房间隔缺损（ASD）室间隔缺损（VSD）的近期疗效及安全性。方法：118例先天性心脏病患者（PDA 24例，ASD 48例，VSD 46例）均在X线透视及经胸超声心动图监视下经导管置入封堵器治疗PDA、ASD和VSD。结果：全组封堵成功率98. 3％，所有封堵成功的患者均于术后 24 h、7 d、1月和 3月行经胸超声心动图检查，均无残余分流。结论：经导管置入封堵器是治疗PDA、ASD和VSD的一种操作简便、成功率高、疗效可靠的介入方法。

【关键词】  心脏缺损，先天性；心脏导管插入术；治疗结果

　　Effect of transcatheter closure of congenital heart defects with occluder in 118 patients/

　　HUANG Jian|bo，ZHOU Jian|hua，YUAN Zhan|jun//

　　Abstract：Objective:To evaluate the therapeutic result and safety of transcatheter closure of patent ductus arteriosus(PDA),atrial septal defects(ASD)and ventricular septal defects(VSD) using homemade occluder. Methods: A total of 118  patients with congenital heart disease were treated with occluder through the percutaneous transcatheter under fluoroscopy angiography and transesophageal echocardiography(TTE ). Results:The success rate of occluder closure was 98. 3%,No residual shunts were found 24 h after the procedure and l week、l month、3mouths later. Transesophageal echocardiography and X ray examination showed no residual shunts in all successful cases.Conclusion:Transcathcter closure of congenital heart disease with occluder is a simple and efficient method with high success rate and good  effect.

　　Author′s　address：Department  of Cardiovascular Disease,The 474th Hospital of PLA,Wulumuqi，Xinjiang,8300l l,China

　　Key words：Defect,congenital heart;Heart catheterization;Therapeutic result

　　以往外科手术是先天性心脏病(CHD）主要的治疗方法。20世纪80年代起开展CHD介入封堵治疗，因操作简单，并发症少等优点，使CHD介入治疗迈上一个新台阶。2004年11月～2006年5月，我院采用该方法治疗动脉导管未闭（PDA），房间隔缺损（ASD）和室间隔缺损（VSD)，效果满意，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1. 1  一般资料    　　118例患者，PDA 24例，ASD 8例，VSD 46例，其中男45例，女73例；年龄3月～54岁，平均（7. 8±10. 4）岁。术前经临床、心电图（ECG）、X线胸片及经胸超声心动图（TTE）检查证实 PDA直径4～12 mm，ASD直径为8～38 mm，VSD直径4～12 mm，房室呈不同程度增大，胸片显示肺血呈不同程度增多。

　　1. 2  治疗方法    　　参照文献[2]，选用北京华医圣杰有限公司生产的封堵器及输送系统进行下述封堵。

　　1. 2. 1  PDA封堵：局麻或全麻下穿刺右侧股动、静脉，行降主动脉造影，测定PDA形态、位置和直径，选择比PDA最窄直径大2～4 mm的封堵器，经股静脉将封堵器送至PDA肺动脉侧，并通过右心导管将超滑导丝送到降主动脉。将适当大小的封堵器沿输送鞘送至降主动脉。待封堵器的固定盘完全张开后，回撤输送鞘管及输送钢丝，然后固定输送钢丝，回撤输送鞘管至PDA的肺动脉侧，使封堵器的腰部完全卡于PDA内，10 min后重复主动脉弓降部造影，证实封堵器位置合适，无或仅有少量残余分流后释放封堵器，并撤出鞘管压迫止血。

1. 2. 2  ASD封堵方法：局麻或全麻下穿刺股静脉，行右心导管检查后，将加硬导丝置于左上肺静脉内，通过TTE测ASD伸展径，选择合适的ASD封堵器，在透视及超声心动图检测下，使封堵器通过ASD进入左房，打开左房伞，回撤并固定输送导丝，再回撤鞘管，打开封堵器的右房伞；经透视和超声心动图证实封堵器位置及形态满意，无残余分流，释放封堵器，并撤出鞘管压迫止血。

　　1. 2. 3  VSD封堵方法：局麻或全麻下穿刺右侧股动、静脉，经股动脉送入猪尾管到左心室，取左前斜42度+头位20度左心室造影，观察VSD的大小和类型、VSD上缘与右冠瓣距离。取出猪尾导管，送入Judkins右冠状动脉造影导管和超滑导丝到左心室，小心将超滑导丝经VSD处到右心室，并继续送到肺动脉或上、下腔静脉，由股静脉送入圈套器，将超滑导丝拉出股静脉，从而建立动静脉轨道。经静脉送入输送鞘到达主动脉根部时，退出超滑导线。经输送鞘送入适当大小的封堵器。当鞘到左心室时，打开封堵器的左面伞，回撤到感有阻力时打开右心室伞。上述患者选用比TTE和造影测定的VSD直径大1～2mm的封堵器，当VSD封堵后，经TTE证实封堵器的大小合适，无残余分流，不影响主动脉瓣和二尖瓣、三尖瓣的启闭，再以同样体位行左心室和升主动脉造影，观察无残余分流和主动脉瓣关闭不全，ECG无传导阻滞后释放封堵器。

　　1. 3  术后处理及随访    　　所有患者术后24 h行心电监护，ASD和VSD患者术后 8 h按体重开始静脉注射普通肝素钠(80～100 U/kg），l次／12h。即术后24 h内肝素化。服用阿斯匹林100mg,1次/d，共6个月，儿童按3～5 mg/kg。静滴抗菌素3d。注意PDA和VSD患者有、无因残余分流引起溶血导致尿色改变，所有病例术后 24 h，7 d，1个月，3个月和 6个月随访 TTE和心电图，观察残余分流、封堵器位置和房室传导阻滞情况等。

　　1. 4  3例复合畸形的介入治疗    　　1例ASD＋VSD患者先行VSD封堵后行  ASD封堵。2例  ASD＋PS（肺动脉瓣狭窄）患者先行PS扩张成形术后行ASD封堵术。

　　2  结果    　　116例封堵器置入即刻成功，术后即刻听诊心脏杂音消失，仅2例VSD术后见少量残余分流，1个月后复查残余分流消失。术后24h、1个月、3个月和 6个月行TTE检查。1例大ASD患者植入38mm伞后20 min因出现频发房性心律失常，立即行TTE检查，发现封堵伞脱落，经X线检查，发现伞脱落至肺总动脉，回收失败后急诊行外科手术取伞和ASD修补术。1例嵴内型VSD因缺损较大，置入10mm伞后行TTE检查和升主动脉造影，主动瓣返流较大，遂取出封堵伞。故封堵成功率为98. 3%（114/116），封堵成功的病例均未见封堵器影响心房壁及二尖瓣、三尖瓣运动，未发生溶血现象，但其中5例膜部VSD和2例ASD患者术后第二或三天出现加速性交界性心动过速伴干扰性房室分离，经用地塞米松后2～5天后转为窦性心律，无房室传导阻滞。

　　3  讨论    　　我国每年有15万患各种类型先心病的新生儿出生，其中VSD、PDA、ASD的发病率分别为20%、15%、12%[1]。而相当数量的CHD是可以经导管介入治疗，取得满意结果的。    　　Amplatzer法封堵PDA适应证[2]：年龄为6个月以上，体重大于4kg，PDA最窄直径在2～14mm，外科术后残余分流或再通，同时无需外科手术的心脏畸形者。严重的肺动脉高压是否有封堵的适应症，取决于肺动脉高压为动力型，还是器质性，前者仍为封堵的适应症。术中肝素用量不宜过大，以防复查造影时存在残余分流。术后注意观察尿的颜色改变，及时发现并处理溶血。    　　ASD封堵病例的适应证[2]：年龄大于3岁以上的伴右室容量负荷增加的继发孔ASD，直径5～36mm，缺损边缘至冠状静脉窦、腔静脉及肺静脉和房室瓣的距离≥7mm，ASD直径小于所选用封堵伞左房侧直径，同时不伴需外科手术的其它心脏畸形。超声心动图是ASD治疗过程中可靠的监测方法，对于选择适宜的封堵器有重要意义。应根据缺损的大小选择封堵器的型号，如果残存的房间隔较薄，型号应相对大一些。

VSD的封堵治疗：VSD是常见的先天性心脏病。由于室间隔的解剖位置在心室，承受的压力大，封堵器易于脱落，同时室间隔的嵴部凹凸不平，封堵后分流量大。室间隔缺损封堵治疗的成败关键在于选择适当的病例。本研究中1例嵴内型VSD伴主动脉右冠瓣脱垂患者，术前TTE测缺损直径5mm，而造影测量直径为8mm，TTE与造影测量有差距的原因可能为主动脉瓣脱垂影响了TTE的测量的准确性，置入封堵器后因影响主动脉瓣，造成主动脉瓣关闭不全而放弃封堵治疗。VSD封堵的适应证[2]：对心脏有血流动力学影响的单纯性 VSD：（1）膜周部 VSD（包括单纯膜部、室上嵴下型和隔瓣后型），直径 ≤13mm，VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉返流；（2）肌部 VSD≥5mm，≤20mm；（3）外科术后残余分流；（4）心肌梗死后或外伤后  VSD。按TTE和造影测定的VSD直径大小加1～2mm选择封堵器。所用封堵器型号为伞的腰部大小，封堵器是否适合患者，最终应根据心脏多普勒和造影观察残余分流量大小，是否影响二、三尖瓣和主动瓣的启闭及ECG有无传导阻滞才能决定是否释放封堵器。膜部VSD封堵后，封堵器和膜周部水肿可能压迫传导系统引起房室传导阻滞，故一周内应密切监护心率，并应用糖皮质激素防治房室传导阻滞；发生Ⅲ度房室传导阻滞则根据情况植入临时起搏器或永久人工心脏起搏器。尽管膜部VSD伴膜部瘤时，手术难度增大，但增加了VSD和主动脉瓣间的距离，可减少VSD封堵器对主动脉瓣功能的影向。    　　严重并发症是限制介入治疗先心病的重要因素[3～6]。其中术后发生Ⅲ度房室传导阻滞和机械性溶血是介入治疗的严重并症。但本研究中无1例发生，进一步验证国产和进口封堵器治疗先天性心脏病均具有操作简便、创伤小、安全高效等特点，与手术治疗相比，具有较好的临床应用前景。

【参考文献】  　　[1]戴汝平.我国先天性心病介入治疗现状及展望[J].心脏病杂志，2004，16（增刊）：1.　　　　[2]中华儿科杂志编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志，2004，42（3）：234-239.

　　[3]蒋世良，黄连军，徐仲英，等.心血管介入治疗的严重并发症分析及其防治［J］.中国循环杂志，2001，16（增刊):22.　　　　[4]蒋世良，黄连军，徐仲英，等.采用Amplatzer封堵器治疗继发孔房间隔缺损的并发症的防治[J].中国介入心脏病学杂志，2004，12（4）：323.

　　[5] 孔祥清，曹克将，杨 荣，等.采用Amplatzer封堵器关闭32例膜部室间隔缺损[J].中国介入心肌病学杂志，2004，12（1）：21.

　　[6]周文兵，王晓晨，杨大严，等.国产封堵器介入治疗巨大房间隔缺损的效果[J].心血管康复医学杂志，2005，14(2)：144-145.