长球囊血管成形术联合长支架置入术治疗糖尿病下肢缺血患者的疗效
发表时间：2009-06-25 浏览次数：809次
作者:宋延彬,吕安林,于军,赵晓 作者单位：第四军医大学西京医院心血管内科，陕西 西安 710032
【摘要】 目的：比较长球囊血管成形术联合长支架置入术（long balloon percutaneous transluminal angioplasty plus long stent implantation，LBPTALS））与普通球囊血管成形术联合普通支架置入术（ordinary balloon percutaneous transluminal angioplasty plus ordinary stent implantation，OBPTAOS）对血管内皮分泌功能的影响。方法：选择经下肢血管造影证实为股浅动脉狭窄单支病变的糖尿病下肢缺血患者43例，随机分为两组，分别接受LBPTALS， OBPTAOS术。术前、术后即刻、术后2 h、术后7d分别抽取患肢静脉血样,以硝酸还原酶法比色测定血清一氧化氮(NO) 浓度和一氧化氮合酶(NOS) 活力, 非平衡法放射免疫测定血浆内皮素(ET-1) 浓度。结果：两组患者靶病变情况差异无统计学意义。LBPTALS组的手术时间、夹层数、置入支架数明显低于OBPTAOS组(P<0. 05) 。LBPTALS组的球囊扩张次数明显少于OBPTAOS 组(P<0. 01), LBPTALS 组术后即刻、术后2 h 、术后7d的血清NO 浓度、NOS活力高于OBPTAOS组(P<0. 05)，血浆ET-1 浓度低于OBPTAOS 组(P < 0. 05)。术后7d血清NO 浓度、NOS活力开始恢复，但仍低于术前(P<0. 05)。术后7d血浆ET-1 浓度开始恢复，但仍高于术前(P<0. 05)。结论：LBPTALS对糖尿病下肢缺血患者血清NO浓度、NOS 活力、血浆ET-1 浓度的影响，即对血管内皮功能减退的影响小于OBPTAOS,可能是前者减少内皮损伤所致。
【关键词】 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；糖尿病；一氧化氮
Effects of long balloon percutaneous transluminal angioplasty plus long stent implantation in patients with diabetes complicated with lower extremity ischemia/
SONG Yan|bin,L An|lin,YU Jun，ZHAO Xiao|mei, MENG Xiao|xue, LIANG Yan|hua,WEN Jun|na,HU yan//
Abstract：Objective:To investigate the effects of long balloon percutaneous transluminal angioplasty plus long stent implantation（LBPTALS）on serum secretion of endothelium cell in patients with diabetes complicated with lower extremity ischemia.Methods:A total of 43 patients with single superficial femoris artery stenosis were randomly divided into LBPTALS group and ordinary balloon percutaneous transluminal angioplasty plus ordinary stent implantation（OBPTAOS）group.Lower extremity vein blood was collected before angioplasty and immediately as well as 2h and 7d after stent implantation to measure the content of serum nitric oxide (NO)， plasma endothelin (ET-1) and serum vigor of nitric oxide synthase (NOS).Results:There was no significant difference of target lesions between two groups. The operating time of LBPTALS group was significantly less than that of OBPTAOS group (P<0. 05). The number of dissecting or implanted stent number of LBPTALS group was significantly less than those of OBPTAOS group (P<0. 05). The number of balloon expanding of LBPTALS group was significantly less than that of OBPTAOS group (P<0. 01).The serum levels of NO and vigor of NOS were significantly higher in LBPTALS group than those in OBPTAOS group immediately,2h and 7d after angioplasty (P<0. 05) . The plasma level of ET-1 was significantly lower in LBPTALS group than that in OBPTAOS group immediately 、2h and 7d after angioplasty (P<0. 05). The serum level of NO and vigor of NOS recovered after 7d,but lower than that of pre|operation(P<0. 05). The plasma level of ET-1 recovered after 7d,but higher than that of pre|operation(P<0. 05).Conclusion:LBPTALS can significantly reduce the production of ET-1 and has lower influence on serum level of NO and activity of NOS than those of OBPTAOS,suggest that LBPTALS produce less vessel wall injury.
Author′s address：Department of Cardiology， Xijing Hospital， Fourth Military Medical University， Xian，Shanxi,710032， China
Key words：Angioplasty,transluminal,percutaneous coronary; Diabetes; Nitric oxide 经皮腔内血管成形术（PTCA）及支架置入术已成为较成熟的技术，是目前血管疾病治疗最常用的治疗手段,而且是肢体缺血的基本治疗[1]。股动脉镍钛记忆合金支架疗效优于普通球囊扩张支架[2]。长球囊(40～120mm）、长支架(40～80mm）是最新外周血管专用球囊、支架。本试验通过比较糖尿病肢体缺血患者LBPTALS和OBPTAOS术前、术后血清一氧化氮(NO) 浓度、氧化氮合酶(NOS) 活力和血浆内皮素(ET-1) 浓度的动态变化。探讨LBPTALS对血管内皮功能的影响，指导临床应用。 1 资料与方法
1. 1 一般资料 对象为2006年7月～2007年8月收住西京医院心血管内科，经下肢血管造影证实为股浅动脉狭窄75 %以上(直径法)单支病变的糖尿病下肢动脉狭窄患者。有下列情况之一者排除本研究：曾行四肢血管成形术;靶病变≥2支；闭塞病变；严重肝、肾功能不全;全身性血液系统疾病;并发炎症感染或肿瘤性炎症;严重的全身其他系统疾病。入选下肢缺血患者43例，用信封法随机分配至LBPTALS组22 例, OBPTAOS组21例。
1. 2 围手术期用药 两组均接受相同的术前准备:术前3～7 d 开始口服阿司匹林0. 1g，1 次/d;波立维75 mg，1 次/d,术前服够负荷量300 mg。术前给予肝素3 000～5 000 U， 然后肝素入壶，800～1 000 U/h，维持ACT在250～300秒。术后皮下注射低分子肝素钙(立迈青) 5 000 U,2 次/d,×7 d，并口服≥6个月上述剂量的波立维和阿司匹林。
1. 3 血管成形手术操作 长球囊、长支架是外周血管专用球囊、支架（意大利英泰克公司制造）。由同侧或对侧股动脉入路，穿刺成功后置入6 ～8F 鞘管,静脉注入肝素钠3 000～5 000 U。置入6～8F专用导引导管，送入直径0. 035 cm (0. 014 英寸) 、长195 cm 导丝,通过病变至血管远端后,放入适当大小的长球囊（一般选用的球囊直径小于病变远端正常动脉直径1～2 mm，）,精确定位于病变部位。球囊逐渐增压，直至完全打开，扩张时间大于3 min，扩张压力约5～8 atm (1atm=101. 325 kPa),扩张后逐步减压，置入长支架(40～120mm）。支架全部为自膨式支架,支架一般选用大于病变远端正常动脉直径1～2mm。对照组应用普通球囊、支架。所有患者均使用非离子型造影剂进行造影。
1. 4 血样采集及测定方法 （1）血清NO、NOS 血样采集:分别于术前、术后即刻、2 h、7 d，由下肢静脉采集血样,将开始的1 ml血样弃去,然后采集血样2 ml，缓慢装入试管。4 ℃放置约2 h，3 000 r/ min 离心10 min，取上清置-70 ℃下保存。用硝酸还原酶法比色，测量血清NO 浓度。化学分析法测量NOS 活力：试剂由南京建成生物工程研究所提供,用7212A型可见光分光光度计测量；(2) 血浆ET-1 血样采集: 血样采集方法同上,将全血置入含有抗凝剂的试管, 尽快离心, 取上清置-70 ℃下保存,室温解冻, 再次离心,取上清，以非平衡放射免疫法测定血浆ET-1 的浓度。放射免疫试剂盒由北京东亚免疫技术研究所提供,西京医院同位素室协助测定。
1. 5 统计学处理 使用SPSS 10. 0 版本,组内比较采用方差分析,组间比较采用成组资料的t检验，NO、NOS随时间变化采用方差分析,分类变量用x2 检验,变量用均数±标准差(±s)表示。P<0. 05 (双侧)为差异有显著意义。
2 结果
2. 1 两组基线资料
两组在年龄、性别、体重、血糖、合并症及用药情况间差异无统计学意义(P>0. 05)。影像学证实两组在病变血管、狭窄程度、病变长短、术后即刻狭窄程度等方面差异无统计学意义(P>0. 05)，球囊扩张压力差异无统计学意义(P>0. 05)。与OBPTAOS组比较，LBPTALS组的手术总操作时间明显缩短(P<0. 05)，球囊扩张次数明显减少(P<0. 01)，夹层数明显减少(P<0. 05)，置入支架数明显减少(P<0. 05)，见表1 。
2. 2 血清NO 浓度的变化 两组术前的血清NO含量差异无统计学意义（P>0. 05) 。LBPTALS 组术后即刻的血清NO 含量开始降低(P<0. 05)，术后2 h 进一步下降(P<0. 01)，术后7d血清NO 浓度恢复但仍低于术前(P<0. 05)；OBPTAOS 组术后即刻和术后2 h 血清NO含量都明显低于术前(P<0. 01)，术后7d血清NO 浓度恢复但仍低于术前(P<0. 05)； OBPTAOS组术后即刻、术后2 h 、7d的血清NO 含量均低于LBPTALS 组（P<0. 05) ，见表2 。
2. 3 血清NOS 活力的变化 两组术前的血清NOS活力差异无统计学意义（P>0. 05) 。LBPTALS 组和OBPTAOS组术后即刻、术后2 h血清NOS 活力都明显低于术前(P<0. 01)， 术后7d血清NOS 活力恢复但仍低于术前(P<0. 05) 。OBPTAOS 组术后即刻、术后2 h、术后7d 的NOS 活力明显低于LBPTALS组(P<0. 05) ，见表2 。
2. 4 血浆ET-1 的变化 两组术前的血浆ET-1 含量差异不显著（P>0. 05) 。LBPTALS 组和OBPTAOS组术后即刻、术后2 h血浆ET-1 含量都高于术前（P<0. 05) 术后7d血浆ET-1 含量恢复但仍高于术前(P<0. 05) 。OBPTAOS 组术后即刻、2 h、7d 的血浆ET-1 含量高于LBPTALS组(P<0. 05) ，见表3。
表1 两组糖尿病肢体缺血患者临床特点及靶病变情况（略）
注：LBPTALS组 长球囊并长支架植入组；OBPTAOS组 常规球囊并常规支架植入组。 表2 两组糖尿病肢体缺血患者术后血清一氧化氮（NO）浓度，一氧化氮合酶（NOS）活力的变化（略）
注：与治疗前比较*P<0. 05，**P<0. 01;与OBPTA 组比较△P<0. 05。表3同。
3 讨论 正常血管内皮主要有屏障、接受、传递信息及分泌功能,其结构的完整性和功能的正常对于维持血管壁的光滑和血流的通畅具有重要意义。NO、NOS以及ET-1是反映内皮功能的重要指标,对血管舒缩的调节起到关键作用。 NO 可以诱导cGMP 产生,协同促进血管舒张,抑制平滑肌细胞的增殖、移行及细胞外基质形成[3]，抑制淋巴细胞以及血小板粘附、聚集和血栓形成[4]，调节白细胞粘附,稳定溶酶体膜,拮抗脂质过氧化,减少缺血再灌注损伤。NOS活力的下降可以削弱内皮的第二信使和旁分泌功能,以及引起异常血管舒缩、细胞外基质形成和血小板聚集。ET -1 是由内皮细胞合成和释放的多肽, 是已知最强的缩血管物质之一。成熟的ET -1 通过旁分泌的方式作用于平滑肌细胞, 影响其DNA 合成, 原癌基因表达, 引起细胞的增殖与肥大, 因而对PTCA术后再狭窄有促进作用。 表3 两组糖尿病肢体缺血患者手术前、后血浆内皮素（ET）-1浓度的变化（略）
普通球囊外型粗大，容易使正常血管壁损伤，长度较短，对于长病变必须分段扩张，步骤烦琐并且容易产生夹层及遗漏。长球囊剖面大大减小，表面增加了超滑涂层，减少了对血管壁的损伤，对于病变可以基本一次成型，降低了夹层形成可能性。外周动脉受到收缩压迫的次数较多，受外界压力的几率也很大，自膨式支架不易发生断裂、变形通畅率较高。普通支架为球扩式支架而长支架为自膨式支架,故而长球囊血管成形术联合长支架置入术可以缩短手术时间、减少球囊扩张次数、减少夹层发生率、减少支架置入个数。本实验的结果与之是一致的。本研究中两组血清NO 浓度、血清NOS 活力在术后均呈下降趋势,这可能与球囊扩张损伤血管内皮有关，而ET-1术后均呈上升趋势，可能是因为细胞内储存ET -1 的释放而非合成增多。
综上所述,OBPTAOS 组对血清NO 浓度、血清NOS 活力、血浆ET-1浓度影响大于LBPTALS组,说明LBPTALS对内皮舒张、收缩功能及分泌功能的影响小于OBPTAOS，因此引起的血小板聚集、粘附,平滑肌细胞移行、增殖,血管重构等也将有所下降,这可能与LBPTALS避免了血管内膜的大范围撕脱，缩短手术时间、减少夹层和减少支架置入个数有关。这也可能是LBPTALS减少再狭窄机制之一。本研究发现两组住院期间的再狭窄率没有差异，这可能与观察的时间较短(平均5～9 d) 和例数较少有关,同时也可能提示两组短期的临床疗效相似。随访研究仍在进行中。
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