经导管封堵术治疗动脉导管未闭并重度肺动脉高压（附2例报告）
发表时间：2009-06-25 浏览次数：755次
作者:徐传金,蔡尚郎 作者单位：青岛大学医学院附属医院心内科，山东 青岛 266003
【关键词】 动脉导管未闭（PDA）是常见的先天性心脏病之一，既往开胸手术结扎为治疗的惟一方法，而并发重度肺动脉高压的高龄PDA病人，外科手术风险较大。我科自2002年开始介入封堵治疗以来，已成功治疗90余例PDA病人，其中2例并发严重重度肺动脉高压，介入封堵治疗取得了理想的效果，现报告如下。
1 临床资料
例1，女，32岁。因患PDA伴重度肺动脉高压，由心外科转来。入院时血压16.6/10.6 kPa，心率86 min-1，律齐，P2亢进，胸骨左缘第2肋间闻及4/6级收缩期喷射性杂音。超声心动图示：PDA，左向右分流，左心室舒张末期内径（LVEDD）6.3 cm，左心室射血分数（LVEF）0.60，估测肺动脉收缩压为15.2 kPa。术中降主动脉造影示PDA最小径10 mm，测主动脉及肺动脉压分别为17.0/8.0/11.0 kPa，14.6/8.3/10.4 kPa。自股静脉送输送鞘至降主动脉，沿鞘送直径18～20 mm Amplazer PDA伞，在PDA最窄处封堵腰部，封堵器固定后，听诊杂音消失；封堵后即刻肺动脉压为8.7/3.2/4.9 kPa，15 min后测量主动脉及肺动脉压分别为18.1/11.3/13.6 kPa，6.7 /2.7/4.0 kPa；重复降主动脉造影无分流，释放PDA伞。术后随访2年，病人无自觉症状，超声心动图示LVEDD为4.6 cm，肺动脉压正常。
例2，女，53岁。因急性左心衰竭入院，入院诊断为扩张型心肌病。入院后心脏超声证实为PDA。经扩血管、利尿及强心治疗，病情基本稳定。查体：血压18.7/9.3 kPa，心率118 min-1，律绝对不整，P2亢进，胸骨左缘第2肋间闻及3/6级收缩期喷射性杂音。心电图示：心房颤动。超声心动图示：PDA，收缩期左向右分流，全心扩大，LVEDD为8.6 cm， LVEF 0.33，估测肺动脉收缩压为15.5 kPa。术中降主动脉造影示PDA最小径7 mm，测主动脉及肺动脉压分别为19.3/9.3/12.7 kPa，17.7/6.7/10.4 kPa。自股静脉送输送鞘至降主动脉，沿鞘送直径12～14 mm的PDA伞，在PDA最窄处封堵腰部，封堵器固定后，听诊杂音消失，心率降至90 min-1，病人心悸气短症状明显好转；15 min后测量主动脉及肺动脉压分别为25.3/10.0/15.1 kPa，10.8/4.0/6.8 kPa。重复降主动脉造影无分流，释放PDA伞。术后予硝酸甘油静滴，开搏通口服以降血压；随访5个月，病人心功能二级，超声心动图示心腔明显缩小，LVEDD为5.4 cm，肺动脉收缩压5.3 kPa。
2 讨 论
在介入法用于治疗PDA之前，PDA并发重度肺动脉高压，手术结扎难度及风险大，一直是手术治疗的难点。病人年龄偏大，导管较粗，管壁变薄、纤维化及脆性增大，易出血等与外科手术的不良预后有关。正确评价PDA病人肺动脉高压的可逆性非常关键，不合适地关闭PDA可导致病死率增高。而手术结扎难以估计肺动脉高压的可逆性，因此对可能器质性重度肺动脉高压病人将带来严重的不良后果[1～3]。
介入封堵术具有创伤小、并发症少、恢复快、住院时间短等优点，且对并发重度肺动脉高压的PDA病人，可先行试封堵，即在封堵前后，动态测量肺动脉及主动脉压，对器质性重度肺动脉高压病人，可回收封堵伞，从而避免了对禁忌者的手术。目前认为，试封堵后肺动脉压降低4 kPa或20%以上，主动脉压及氧饱和度不降或稍有升高，为释放封堵伞的指征[3,4]。本组2例试封堵后，肺动脉压均明显降低，主动脉压升高，释放后病人感觉良好，随访肺动脉压及心腔大小恢复良好。
伴重度肺动脉高压的PDA病人，年龄常较大，且因管壁僵硬及脆性增大，术中操作应轻柔，尽量避免反复多次收放封堵伞，以防发生肺动脉夹层等严重并发症。
本文结果显示，介入法封堵PDA对伴极重度肺动脉高压病人非常有帮助，短期非创伤性随访显示该方法安全有效。因本组病例较少，并发重度肺动脉高压的PDA病人封堵治疗效果，仍需多病例长期临床观察。
【参考文献】 [1]AMBUJ R, RAJNISH J, ANITA S. Use of amplatzer duct occludar to close severely hypertensive ducts utility of transient balloon occlusion[J]. Indian Heart J, 2005,57:332336.
[2]ELLIS F H, KIRKLIN J W, CALLAHAN J A, et al. Patent ductus arteriosus with pulmonary hypertension: an analysis of cases treated surgically[J]. J Thorac Surg, 1956,31:268282.
[3]THANOPOULOS B D, TSAOUSIS G S, DJUKIC M, et al. Transcatheter closure of high pulmonary artery pressure persistent ductus arteriosus with the Amplatzer muscular ventricular septal defect occluder[J]. Heart, 2002, 87: 260263.
[4]陈作元,安毅,王志斌,等. 经导管先天性心脏病封堵术综合疗效评价及心脏超声的动态研究[J]. 齐鲁医学杂志， 2005,20:3941.
