急诊介入治疗急性心肌梗死150例临床疗效观察
发表时间：2009-06-25 浏览次数：734次
作者:李方江,徐涛,宋郁珍,杨文
作者单位：河北北方学院附属第一医院心内科，河北 张家口 075000
【关键词】 心肌梗死
急性心肌梗死（AMI）发病初期病死率较高，而再灌注治疗是急性心肌梗死的关键。选择正确的再灌注策略才能达到最佳的治疗效果，急诊直接冠脉介入（PCI）治疗可有效地开通梗死相关血管（IRA）从而使死亡率、再梗死率下降，提高生存率和改善生活质量[1]。本文对150例AMI患者急诊PCI治疗结果进行了描述及分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002.9～2006.3月我院心血管内科对150例AMI患者行急诊PCI治疗。所有病例均符合WHO关于AMI的诊断标准。均符合急诊PCI适应证。其中男109例，女41例。年龄30～84岁，平均62.6±7.9岁。体表心电图诊断心肌梗死部位：广泛前壁29例（19.3%），广泛前壁、下壁8例（5.3%），前壁37例（24.6%），前间壁25例（16.7%），下壁34例（22.7%），下后壁11例（7.3%），下壁右室2例（1.3%），高侧壁4例（2.8%）。合并高血压者61例，合并糖尿病者32例，合并高血脂71例。
1.2 方法 所有符合AMI临床诊断标准的患者均在获得知情同意并签署介入诊治同意书后。即刻口服水溶阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，皮下注射低分子肝素钙/钠5000U。87例经股动脉途径完成选择冠状动脉造影术及PCI术（包括经皮腔内冠状动脉球囊成型术及支架置入术）；63例经桡动脉途径完成选择冠状动脉造影术及PCI术（包括经皮腔内冠状动脉球囊成型术及支架置入术）。检查前动脉鞘内注入肝素3000U，PCI前静脉注射低分子肝素钙/钠5000U。经股动脉途径术后4～6h拔动脉鞘管。经桡动脉途径术后即刻拔动脉鞘管。术后常规低分子肝素抗凝5～7d， 患者长期口服阿司匹林0.3g/d，至少3个月；氯吡格雷75mg/d，口服3～12个月，强化降脂治疗，积极进行冠心病一、二级预防并随访12个月。PCI成功标准：支架释放位置理想，术后靶血管残余狭窄≤20%，前向血流达到TIMI血流3级且无严重合并症（再次急性心肌梗死、急诊CABG及术中死亡等）[2]。
2 结果
2．1 急诊冠脉造影结果 单支病变22例，双支病变47例，三支病变81例。IRA为前降支（LAD）75例（50%），右冠脉（RCA）47例（31.3%），回旋支（LCX）19例（12.7%），对角支（D）7例（4.7%），左主干（LM）2例（1.3%）。150例患者147例急诊PCI成功，成功率为98.0%。 其中2例导丝未能通过完全闭塞病变。1例支架植入成功，术中患者循环衰竭死亡。
2．2 术中3例支架内出现急性血栓形成，经多次低压球囊扩张和积极抗血小板集聚治疗而控制。1例LAD 病变PCI成功后1d出现室间隔穿孔，积极外科修补术后存活。术中应用临时起搏器保护者17例。术中出现再灌注性心律失常37例，其中加速性室性心动过速19.7%（29/147），均为IRA 完全闭塞者。严重室性心动过速或室颤5.4%（8/147），主要见于右冠近段或中段闭塞者。术中TIMI血流0～1级3例（2.0%），TIMI血流2级5例，经处理恢复TIMI血流3级。
2．3 147例PCI成功出院者，共植入支架193枚，其中裸支架121枚，药物洗脱支架72枚。靶血管术前狭窄（98.2±1.7）%,术后残余狭窄（4.4±3.1）%。
2．4 术后12个月随诊结果 1例出院2个月后出现亚急性血栓（冠状动脉造影证实）死亡， 1例不明原因死亡。4例出现支架内再狭窄而再次PCI。
3 讨论
急性心肌梗死患者冠脉血运重建包括静脉溶栓术、PCI术、CABG术。目前PCI术已成为冠脉血运重建的重要手段。急诊PCI治疗可直观、有效地开通IRA，实现再灌注，挽救濒临死亡的心肌，减少梗死面积，保护心功能的目的。95%以上急性心肌梗死患者适合直接介入治疗，尤其有溶栓治疗的相对或绝对禁忌证患者[2]。直接介入治疗血管再通率90%，迅速准确地使梗塞相关血管再通,达到有效血运重建,而挽救濒临死亡的心肌；而溶栓治疗仅达到60%～70%[3～5]。
【参考文献】 1 GUSTOⅡ b Angioplasty Substudy Investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction[J]. N Engl J Med,1997,336:16211628
2 颜红兵,马长生,霍勇,等.美国冠心病诊断与治疗指南[M].第2版.北京：中国环境科学出版社,2006.567575
3 Ross A, Coyne K,Reiner JS,et al.A randomized trial comparing primary angioplasty with a strategy of shortacting thombolysis and immediate planned rescue angioplasty in AMI[J].J Am Coll Cardiol, 1999,34:19541962
4 OKeefe JH, Bailey WL,Rutherford BD.Primary angioplasty for acute myocardial infarction in 1000 consecutive patients:results in an unselected population and highridk subgroups[J].Am J Cadiol,1993.107
5 韩立宪，王贵松，徐泽升，等.急性心肌梗死急诊介入治疗与静脉溶栓后急诊介入治疗的比较研究[J].中国介入心脏病学杂志，2002，10（4）：209
6 Soeki T,Tamura Y,Shinohara H, et al.Plasma concentrations of fibrinolytic factors in the subacute phase of acute myocardial infarction predict recurrence of myocardial infarction[J].J Am Coll cardiol,2001,37:648
