血清妊娠相关血浆蛋白A与急性冠状动脉综合征的临床相关性

作者:田莉,张清华,蒋知新,陈东

 【关键词】  不稳定型心绞痛；酶联免疫法；妊娠相关血浆蛋白A；高敏C反应蛋白；斑块稳定性

　　摘要：目的  探讨急性冠脉综合征患者妊娠相关血浆蛋白A水平与高敏C反应蛋白的关系及与动脉粥样硬化斑块稳定性的关系。方法  选择急性冠状动脉综合征(ACS)患者43例，稳定性心绞痛(SA)患者25例，对照组15例，进行对比分析，ACS中不稳定性心绞痛(UA)20例，急性心肌梗死(AMI)23例；心绞痛组和对照组于入院次日晨抽取外周静脉血，AMI组于发病12h内抽取静脉血。采用酶联免疫吸附法(ELISA法)检测血清妊娠相关血浆蛋白(PAPPA)，散射比浊法检测C反应蛋白(CRP)浓度，进行各组间PAPPA、CRP含量比较。结果  ACS组与稳定型心绞痛组和对照组之间相比，高敏C反应蛋白和妊娠相关血浆蛋白A水平的差异均有显著性(P<0.01)；妊娠相关血浆蛋白A水平与高敏C反应蛋白呈正相关(r=0.158)；多因素回归分析显示妊娠相关血浆蛋白A水平与高敏C反应蛋白呈正相关直线关系。结论  妊娠相关血浆蛋白A水平可作为临床评估冠心病患者病情稳定程度,并进而可能成为评价冠状动脉斑块稳定性的指标之一。

　　关键词：不稳定型心绞痛；酶联免疫法；妊娠相关血浆蛋白A；高敏C反应蛋白；斑块稳定性

　　The clinical relevance between the serum level of pregnancyassociated　plasma proteinA and degree of acute coronary syndrome

　　Tian Li, Zhang Qinghua, Jiang Zhixin, Chen Dong

　　(Nanfang Medical University, Guangzhou 510515; 305 Military Hospital, Beijing 100017, China)

　　ABSTRACT: Objecitve  To investigate the relationship between the level of pregnancyassoiated plasma proteinA (PAPPA) and highsensitivity Creactive protein (hsCRP) in patiente with acute coronary syndrome (ACS) and the role of PAPPA in predicting the stability of atherosclerotic plaques. Methods  A total of 43 patients were selected as ACS group, 25 patients as stable angina (SA) and 13 persons as control. ACS group ansisted of 20 patients with unstable angina (UA) and 23 patients with acute myocardial infarction (AMI). The peripheral venous blood samples of the both control and angina groups were drawn on the morning of the following day after hospitalization, and of the AMI group were drawn 24 hours after episode. The concentration of PAPPA was detected by enzymelinked immune sorbent assay (ELISA), and the concentration of Creactive protein (CRP) was detected by scatter turbidimetry method. The concentration of PAPPA and CRP in each group was compared. Results  The plasma hsCRP and PAPPA levels in patients with AS increased significantly compared with those in UA and healthy volunteers; PAPPA was significantly related with hsCRP (r=0.308); using the method of multiple regression and correlation PAPPA had linear relationship with hsCRP in all of the cases. Conclusion  PAPPA can play a role in evaluating the clinical stability of patients with coronary disease, and may serve as one of the biomarkers of vulnerable plaques.

　　KEY WORDS: unstable angina; pregnancyassociated plasma protein A; highsensitivity C reactive protein; cardiac troponinl

　　越来越多的研究开始关注妊娠相关血浆蛋白A(pregnancyassociated plasma proteinA, PAPPA)在冠状动脉粥样硬化性心脏病危险分层中的作用。高敏C反应蛋白(high sensitive Creactive protein, hsCRP)作为一种非特异性炎症标记物,它的升高可能是动脉粥样硬化性疾病的一个独立危险因素,从一定程度上也反应了动脉粥样斑块的稳定性。我们分别测定了急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)、不稳定型心绞痛(unstable angina, UA)、稳定型心绞痛(stable angina, SA)及非冠心病患者血清中PAPPA的水平,并对PAPPA与hsCRP的相关性进行研究，以探讨其对急性冠状动脉综合症(acute coronary syndrome, ACS)的诊断及预后判断价值。近年来有研究显示UA发病时其PAPPA及CRP水平明显升高。笔者定量测定AMI、SAP及非冠心病患者血清中PAPPA水平,并对PAPPA与血脂及CRP、白细胞1  资料与方法

　　1.1  对象及分组  选自2005年3月至2005年11月在解放军总医院住院的男性患者68例，其中心肌梗死型23例，平均年龄(69.08±13.90)岁，标本采集时间距发病时间(7.13±4.07)h；不稳定性心绞痛20例，平均年龄(66.47±12.49)岁，标本采集时间距发病时间(5.15±0.67)h；稳定性心绞痛25例，平均年龄(69.08±15.89)岁，标本采集时间距发病时间(16.72±12.03)h。入选标准：①AMI为发作典型胸痛，持续30min以上不缓解，伴有标准12导联心电图ST段抬高≥2mm，且符合AMI心电图动态演变过程或CK和CKMB明显增高，患者在胸痛开始后，干预治疗前取血；②UAP为24h内休息时发生心绞痛，伴有典型ST段T波改变，所有患者于治疗前取血；③UAP患者则选择稳定性心绞痛患者，但近3个月内患者心绞痛发作的诱发因素、频率、疼痛程度、缓解方式相同。排除标准：①已服调脂药物及抗炎、抗氧化作用的药物；②有肝肾功能不全、严重心功能不全或甲状腺疾病；③合并感染、肿瘤或免疫系统疾病；④新近手术或外伤及近期接受输血者。正常对照组为解放军305医院体检中心健康男性体检者，15例，平均年龄(60.07±9.44)岁。所有入选者均经过血生化、心电图、腹部B超、胸透等检查，除外心、脑、肾、甲状腺疾病及糖尿病、高血压，近4周无感染、手术、高热及应用炎症抑制药物史。

　　1.2  对患者进行冠状动脉造影检测  采用Judkin法，每支血管选择多体位造影。以国际通用的直径法造影结果进行分析，其中1支狭窄者归为单支病变组；2支有病变者归为双支病变组；3支均有病变者归为3支病变组。对每支血管病变均予记分，如1支血管存在多处病变，则以狭窄程度最重处记分为准。狭窄程度<50%记1分，50%-75%记2分，75%-90%记3分，>90%记4分。若同时累及多支血管，则分别累计相加。

　　1.3  PAPPA及hsCRP检测  ①所有患者均于入院后24h内采集空腹静脉血,留取相应量的血标本，避免血脂及标本的热灭活，1h内分离血清，-30℃冻存。PAPPA的测定采用ELISA法, 试剂盒购自美国DSL公司(Catalog No.27200)。操作步骤按照试剂盒说明进行,并做标准曲线。酶标仪为美国DYNEX公司的Opsys MR。②hsCRP的测定采用免疫透射散射浊度法(美国Beckman公司的IMMAG全自动特种蛋白分析系统)。试剂盒由Beckman公司提供(批号：408076),操作按试剂说明书严格进行，随批质控。

　　1.4  统计学处理  实验数据以(±s)表示，使用SPSS11.0统计软件包在计算机上进行统计分析。组间比较用方差分析，经正态性检验，外周血PAPPA、hsCRP水平不服从正态分布，为达到正态分布和方差齐性，数据经对数转换y=log(x)+1，达到正态分布和方差齐性；PAPPA、hsCRP分别与TC、TG、HDLC、LDLC及WBC进行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  冠心病不同病变支数组与正常对照组之间PAPPA水平比较  不同病变血管支数与 PAPPA无明显对应关系(表1)。

　　表1  在不同病变血管支数组患者外周血中的PAPPA水平（略）

　　Table 1  PAPPA level in different vessel disease groups

　　*P<0.05, **P<0.01 vs. control

　　2.2  冠心病不同病变支数组与正常对照组之间hsCRP质量浓度比较  不同病变血管支数与hsCRP无明显对应关系(表2)。

　　表2  在不同病变血管支数组患者外周血中的hsCRP水平（略）

　　Table 2  hsCRP level in different vessel disease groups

　　*P<0.05, **P<0.01 vs. control    

　　2.3  冠心病各组与正常对照组基本资料比较  AMI组与对照组基本资料比较有统计学意义(表3)。

　　2.4  冠心病各组与正常对照组血清PAPPA和hsCRP水平比较  急性冠脉综合征组血清PAPPA和hsCRP显著高于稳定冠心病及非冠心病对照组(表4)。

2.5  ACS患者PAPPA与hsCRP等级的相关性分析  PAPPA与hsCRP呈正相关(r=0.158，P<0.05)。

　　表3  各组研究对象基本资料的比较（略）

　　Table 3  Comparison of clinical characteristics of different study groups

　　*P<0.05, **P<0.01 vs. control; △P<0.05 vs. SAP group

　　表4  各组外周血PAPPA、hsCRP水平（略）

　　Table 4  Circulating levels of PAPPA and hsCRP in different study groups

　　**P<0.01 vs. control; △P<0.05, △△P<0.01 vs. SAP group

　　3  讨论

　　对疑有ACS的患者进行诊断和评估仍是一个临床难题。目前，主要依靠心电图及血清生化指标的测定。但心电图诊断的敏感性只有49%-66%[1],UAP和非Q波的心电图改变更不特异。依靠心电图及血清指标的测定往往造成不必要的住院或对高危患者的漏诊。因此,寻找新的指标对ACS患者进行预测有重要意义。ACS发生机制中,斑块破裂和急性血栓形成导致冠脉血流急剧减少倍受关注[2]，急性炎症参与了ACS的发病。在ACS中, 妊娠相关血浆蛋白A水平与高敏C反应蛋白有所升高,而且都与预后密切相关。大量研究证实ACS的发生与动脉粥样硬化斑块破裂及血栓形成有关，而炎症是导致动脉粥样硬化的一个重要因素。血清C反应蛋白是炎症的一种非特异但敏感的生物学指标[3]。根据美国和欧洲一些前瞻性的流行病学研究证实, hsCRP可作为冠心病患者的一个预测因子[4]。CRP是血管炎症的标记物,由动脉粥样硬化斑块形成。新的理论认为,CRP是动脉粥样硬化形成的罪魁祸首,在动脉粥样硬化致病过程中沉积在动脉壁内,与补体复合物和泡沫细胞共同存在。CRP可上调黏附因子的表达,调节动脉壁内多种细胞和循环中单核细胞的促进炎症因子分泌作用。CRP实际上是与动脉粥样硬化发生和进展有关的促炎症因子。冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定，继而破裂导致血栓形成,在临床表现为ACS，包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞和心脏猝死。其中炎症反应在这些急性血栓形成过程中起了决定作用。近年来的研究表明,根据CRP水平可预测稳定和不稳定性心绞病,心肌梗塞恢复期以及血运重建术后患者的未来心血管事件。PAPPA作为一种与生殖密切相关的蛋白质,目前在临床上主要用于高危妊娠的监护、畸形胚胎的筛查以及胎盘的监测;但PAPPA具有依赖IGFⅡ水解IGFBP4蛋白酶活性,可释放出具有生物活性的IGFⅠ,可能参与ACS的发生发展[5]。此外，PAPPA属于金属蛋白酶,虽然目前还不能确定它能否降解细胞外基质,但已证实斑块内单核巨噬细胞和泡沫细胞能合成分泌基质金属蛋白酶,可通过降解不稳定斑块的纤维帽,促进斑块破裂,导致ACS发生 。近年来的多项研究都探讨了PAPPA在冠心病中的作用[57],最近更将其列为冠心病患者易损血液(vulnerable blood)的炎症血清学标志物之一[8]。一项最新研究结果显示,在男女两性体内均存在的金属蛋白酶PAPPA的血清水平增高是无症状性脂质增高男性患者中不稳定性或晚期颈动脉粥样硬化的标记因子[9]。Beaudeux等[9]评价了PAPPA与颈动脉内膜中膜厚度(intima media thickness, IMT)以及PAPPA与CRP之间的关系。研究对象包括64例脂质增高的男性患者,其中30例经超声检查没有颈动脉粥样硬化性损害的证据,34例患者的颈动脉有20%到40%的梗阻。但是，他们在动脉梗阻患者中检测到PAPPA水平和CRP水平之间存在明显的正相关(P<0.05)。CRP是已经确定的与动脉粥样硬化发展相关的炎症因子[10]。因此，该研究小组指出：激活细胞PAPPA的生成及其向细胞外间质的释放与发生在动脉壁内的局部炎症过程明显相关。本研究显示：①急性冠脉综合征组血清PAPPA显著高于稳定冠心病及非冠心病对照组。稳定冠心病组PAPPA稍高于非冠心病对照组,但未达到统计学意义,与Bayes Geris等[5]的研究结果一致。急性冠脉综合征组血清hsCRP显著高于稳定冠心病组及非冠心病对照组。我们发现与SA组相比,ACS组PAPPA与hsCRP的水平都显著增高。提示ACS组患者动脉粥样硬化斑块的不稳定性及将来发生冠心病事件的可能性较高。②在急性冠脉综合征组中PAPPA与hsCRP呈正相关。国外文献也有类似报道[5]。PAPPA与hsCRP均被认为对冠心病事件的发生有预测作用,因而有理由认为,若两者联合可进一步评价冠状动脉粥样斑块的稳定性和预测冠心病事件的发生。③ 血清PAPPA水平与WBC之间呈明显的正相关,而与TC、TG、HDLC、LDLC无明显相关性，CRP与WBC均为急性期炎症反应的主要成分,全身及局部的炎症均可导致其升高。本研究入选标准中排除了全身性炎症等因素所致的CRP及WBC增高。这与冠心病的炎症反应学说是相符的。④单支病变组和双支病变组的血清PAPPA与hsCRP水平明显高于正常对照组，而3支病变组反而低于单支、双支病变组，且与正常对照组之间比较没有统计学意义。仔细分组发现,ACS患者主要集中在单支病变组和双支病变组(45例，占88.2%),而在3支病变组中则很少(6例，占11.8%)。这也许是导致血清PAPPA与hsCRP水平不随病变支数增加而增加的原因。综上所述，我们认为：①血脂对血清PAPPA水平没有明显影响,CRP和WBC与PAPPA可能存在有内在联系。这与Beaudeux等[9]的研究结果相类似。巨噬细胞在不稳定型粥样硬化斑块处的聚集并刺激金属蛋白的产生,这也许是血中PAPPA水平与WBC和CRP有一定相关性的原因所在。②外周血PAPPA水平的增高可能是导致斑块不稳定及随后急性冠状动脉事件发生的重要原因。冠心病某些危险因素可使斑块局部PAPPA表达增加。在那些具有ACS的患者,由巨噬细胞和泡沫细胞产生的基质金属蛋白酶被认为通过削弱不稳定斑块的纤维帽而有助于促进斑块的破裂[11]。③血清PAPPA水平不随冠状动脉病变支数的改变而有显著变化,并不因累及血管数多而浓度高。说明PAPPA水平与冠状动脉病变的血管数无明显关系,而与病变斑块的稳定性相关。④血清PAPPA可能和CRP等血清学标志物一样有望作为ACS的临床诊断和治疗效果评价的重要指标。将其与其他血清标志物相结合渴望能为临床医生判断ACS的发生提供更多的帮助。近年来已有抗金属蛋白酶抗体运用于缺血后心肌的抗重塑作用研究,取得一定效果，但尚无定论。有关血清PAPPA水平与ACS之间的临床相关性及对其干预的效果还有待于更进一步的研究。本研究结果显示,炎症免疫反应导致动脉粥样斑块易损是ACS的重要机制。炎性细胞及炎症因子参与的急性炎症反应是促进冠脉粥样斑块不稳定的重要因素[12]。因而，急性炎症反应的产物PAPPA及hsCRP在ACS时显著升高。

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　　基金项目：总后十五课题资助项目(No.04LX048)

　　(南方医科大学研究生大队，广东广州  510515；解放军305医院老年病中心，北京  100017)