首发症状不典型急性心肌梗死52例临床分析

作者:张凤英,彭智勇

作者单位：广东省茂名石化医院心内科，广东茂名 525011

     【摘要】  目的 加深对首发症状不典型的急性心肌梗死(AMI)临床表现的认识，以缩短确诊时间，及早有效治疗。方法 回顾分析52例首发症状不典型AMI的临床表现、确诊时间、静脉溶栓治疗情况、住院病死率等，并与105例首发症状典型的AMI进行比较。结果 首发症状为咳嗽、气促19例,上腹部疼痛8例,晕厥7例,头晕、呕吐6例,咽痛3例,心悸3例，便秘、腹胀3例，昏迷2例，排尿困难1例；起病至确诊的平均时间为(74.4±18.9)h；有8例进行了静脉溶栓治疗，再通率为62.5%；死亡13例，住院病死率为25.0%；6h内确诊6例。与首发症状典型的AMI相对应指标比较，除再通率外，其它差异均有统计学意义（P<0.05或0.01）。结论 首发症状不典型的AMI临床表现多种多样，容易漏误诊,病死率高。缩短确诊时间、增加溶栓机会是减少住院病死率最方便、最有效的方法。

【关键词】  急性心肌梗死；误诊；回顾性研究

　　急性心肌梗死（AMI）是指急性心肌缺血性坏死，是临床常见的急危症之一。其首发典型症状表现为持续剧烈的胸骨后压榨样疼痛。典型胸痛患者容易诊断，但对于首发症状不典型AMI患者，则有可能导致诊断失误，延误治疗，甚至危及生命。本文回顾性分析了52例首发症状不典型的AMI的临床表现、确诊时间、静脉溶栓治疗情况、住院病死率等情况，并与105例首发症状典型的AMI进行比较，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    1999年10月至2006年10月在我院心内科住院被确诊为AMI 157例，其中首发症状典型（后称典型）AMI 105例，男性86例，女性19例，年龄36～90岁，平均年龄（65.9±11.1）岁，有高血压病史48例，糖尿病史22例，高脂血症病史13例，冠心病心绞痛病史38例；首发症状不典型（后称不典型）AMI 52例，男性38例，女性14例，年龄38～99岁，平均年龄(67.1±12.1)岁，有高血压病史25例，糖尿病史10例，高脂血症病史5例，冠心病心绞痛病史20例。157例患者确诊后适宜溶栓的进行溶栓治疗，其余均按AMI常规治疗。

    1.2  分析指标

    52例不典型AMI的临床表现，157例AMI的确诊时间（指起病至确诊的时间）、6h内不能确诊的原因、静脉溶栓治疗率及再通率、住院病死率及死亡原因等。

    1.3  统计学处理

    采用SPSS 11.0软件，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。

    2结果

    2.1  首发临床表现

    不典型AMI的首发临床表现多样，涉及到多个系统的症状，其中表现为咳嗽、气促19例，上腹部疼痛8例，晕厥7例，头晕、呕吐6例，咽痛3例，心悸3例，便秘、腹胀3例，昏迷2例，排尿困难1例。

    2.2  确诊时间

    不典型AMI的平均确诊时间为（74.4±18.9）h，典型AMI的平均确诊时间为（19.8±5.9）h，两者比较差异有统计学意义（P<0.01 ）。不典型AMI 6h内的确诊率明显低于典型AMI 6h内的确诊率，差异具有统计学意义（P<0.01），详见表1。不典型AMI 6h内不能确诊的原因为医生漏误诊延误及患者就诊延误，其中医生漏误诊延误28例，占60.9 %；患者就诊延误18例，占39.1 %。表1  不典型与典型AMI不同时间段确诊情况 例数（略）

    2.3  静脉溶栓治疗情况

    不典型AMI溶栓治疗率与典型AMI比较差异有统计学意义（P<0.01），溶栓再通率与典型AMI比较则无明显差别，详见表2。表2  不典型与典型AMI溶栓情况的比较（略）

 2.4  住院病死率及死亡原因

    52例不典型AMI患者住院死亡13例，其中7例死于泵衰竭，3例死于心源性休克，2例死于室颤，1例死于心脏骤停，住院病死率为25.0%；105例典型AMI患者住院死亡11例，其中6例死于泵衰竭，1例死于心源性休克，2例死于室颤，1例死于心脏破裂，1例死于心脏骤停，住院病死率为10.5%；两组病死率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

    3  讨论

    3.1  提高不典型AMI早期确诊率是增加溶栓机会的关键

    52例不典型AMI溶栓治疗率为15.4%，再通率 62.5%；105例典型AMI溶栓治疗率为51.4%，再通率64.8%；不典型AMI溶栓治疗率明显低，确诊时间的延长使绝大部分患者丧失了溶栓机会。静脉溶栓是治疗AMI最重要和最有效的方法，其原则是越早越好，发病6h内为最佳溶栓治疗时机。在该时间窗内使冠脉再通，可挽救濒临坏死的缺血心肌。本文典型AMI与不典型AMI溶栓再通率相似，与罗卫勤［1］综述中的使用尿激酶150万U静脉溶栓（本院使用此法），血管通畅率为60.8%相近。要提高溶栓治疗率必须先提高不典型AMI早期确诊率。

　　3.2  早期溶栓治疗是降低 AMI住院病死率最方便、最有效的方法

    52例不典型AMI住院死亡13例，病死率为25.0%；典型AMI住院死亡11例，病死率10.5%；不典型AMI住院病死率明显增高。分析其原因可能与确诊时间的延长、溶栓患者的减少，致濒临坏死心肌不能被挽救、梗死范围的扩大致泵衰竭的增加等有关。AMI的治疗大致经历了如下几个时期：20世纪50年代的保守治疗，主要是卧床休息和吗啡镇痛，当时的住院病死率为30%；20世纪60～70年代的监护治疗，心电监护能及时发现一些恶性心律失常，并得到及时处理，使住院病死率下降至约15%；80年代的溶栓治疗，使一部分梗死相关动脉（RA）得到开通，住院病死率下降为6%～9%；90年代的直接PTCA和支架置入使90%以上的RA及时得到开通，使接受该疗法的AMI患者的住院病死率下降至3%～4%［2］。本文的52例不典型AMI的住院病死率远大于15%，说明不典型AMI因为其确诊时间的延长致早期未能得到更好的医治而严重地威胁着患者的生命。典型AMI的住院病死率虽比6%～9%略高，但比不典型AMI的25%已大幅下降，说明是早期医治及早期溶栓治疗带来的益处。AMI溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显［3］。目前很多基层医院还不能行PCI技术，所以及早明确诊断、早期溶栓治疗是恢复冠脉灌注和降低病死率的重要措施。

　　3.3  提高警惕，减少漏误诊，加强心血管疾病知识的宣教，才能提高AMI早期确诊率

    52例不典型AMI 6h内确诊6例，12 h内确诊19例；典型AMI 6h内确诊67例，12 h内确诊82例；不典型AMI早期确诊例数的确很少。李忠信［4］报道的124例不典型AMI患者入院时漏误诊89例，漏误诊率为72.2%，比本分析的漏误诊率高。不典型AMI由于症状表现多种多样，容易被医生漏误诊，造成确诊时间延长。对于不典型的AMI的首发症状、误诊类型、误诊的原因、症状发生的机制、防止误诊的对策，张开凤［5］、杨桂荣等［6］作了详细的分析。患者首发症状不典型，特别是原来有疾病而本次表现为原疾病症状加重的患者更容易被医生所疏忽。本组52例不典型AMI中，19例表现为咳嗽、气促的患者原有慢支、肺气肿、支气管哮喘病史者有11例；表现为上腹部疼痛的8例患者中，5例有消化性溃疡、慢性胃炎、胆囊炎病史。虽然原有疾病易误导医生，但是52例不典型AMI患者中有冠心病高危因素（高血压、糖尿病、高脂血症）者有40例次，原有冠心病心绞痛者20例次，这为临床医生提供了宝贵的线索，对于降低漏误诊及缩短确诊时间明显是有帮助的。因此首诊医生应有高度的责任心，询问病史应耐心详细，体查应仔细认真，特别对有疑问或难以解释的症状、体征的患者应及时进行心电图、心肌酶学、心脏B超等检查，以减少漏误诊率，缩短确诊时间。不典型AMI 6h内不能确诊的原因是患者本身不重视或缺乏相关的知识，不及时来诊，本组因自身就诊延误者占39.1%。因此，要提高不典型AMI早期确诊率，还要加强冠心病、心绞痛、AMI系列知识的宣教，使患者对AMI有全面的认识，懂得AMI的危险性。只有临床医生不断提高AMI的诊疗水平，患者积极配合，才能及早有效地医治患者，降低病死率。

【参考文献】  　　［1］罗卫勤.急性心肌梗死的溶栓治疗进展［J］. 广西医学，2003，25（4）：568.

　　［2］张梅，黄体钢，李广平，等.急性心肌梗死近20年住院临床治疗和病死率的比较分析［J］.中华心血管病杂志，2005，33（9）：796800.

　　［3］高润霖，吴宁，胡大一. 心血管病治疗指南和建议［M］.北京：人民军医出版社，2006：18.

　　［4］李忠信.不典型急性心肌梗死124例临床分析［J］. 实用临床医学，2004，5（3）：52.

　　［5］张开凤.不典型表现的急性心肌梗死误诊类型的分析［J］.中国临床医生，2005，33（6）：5455.

　　［6］杨桂荣，朱恒美.不典型急性心肌梗死误诊分析［J］. 菏泽医专学报，2004，16（3）：5354.