胰岛素抵抗对老年急性心肌梗死患者PCI术后心肌组织灌注及心室功能的影响

作者:郝国贞,郝清卿,李亚,姜云

作者单位：河北医科大学第二医院干部病房，河北 石家庄 050000

 【关键词】  经皮冠状动脉介入治疗；胰岛素抵抗；心肌成色分级；微循环灌注

　　急性心肌梗死AMI)是目前一种临床常见急症，多见于老年患者。对AMI患者采用冠状动脉介入治疗（PCI）尽早实现梗死相关动脉的再通，可挽救濒临坏死的心肌细胞，最大限度的保护心室功能。有研究〔1〕认为胰岛素抵抗影响冠状动脉内皮功能，从而影响PCI术后心肌灌注。本研究旨在探讨胰岛素抵抗与老年急性心肌梗死患者PCI术后心肌微循环灌注及心功能预后的关系，探讨PCI术后心肌组织灌注不良的影响因素。

　　1  资料与方法

　　1.1  对象  入选62 例患者为首次AMI的老年患者,男46 例，女16 例，平均年龄（65.37± 11.52）岁，均符合1999年ACC/AHA关于AMI的诊断标准，排除陈旧性心肌梗死、既往冠脉搭桥术者、严重心功能不全者、严重的瓣膜性心脏病、严重内分泌代谢疾病。

　　1.2  方法  所有入选的AMI患者均于发病后24 h内行急诊冠状动脉造影检查(CAG)。条件符合者行冠脉介入治疗（PCI），成功开通梗死相关动脉（IRA），并于入院第2天取空腹静脉血，分离血清检测血糖、胰岛素。血糖测定用氧化酶法，FINS测定采用电化学发光免疫法(胰岛素免疫试剂盒由上海生物制品所提供)。根据空腹血糖和FINS水平比值＜6判定为胰岛素抵抗〔2〕，将入选的病例分为A组 非胰岛素抵抗组37例；B组 胰岛素抵抗组25例。所有入选病例于PCI术后行心肌呈色分级（MBG）〔3〕评价冠脉再灌注后心肌组织灌注情况。在行MBG分析时，要求选择最佳角度和效果的完整系列造影，造影记录持续达到造影剂充盈冠状静脉并返流入静脉窦（总量约10～15 ml）,并常规经冠状动脉注射硝酸甘油100 μg以排除冠脉痉挛引起的血流缓慢。所有患者于术后1 w及1个月行UCG检查(美国HP彩色多普勒超声心动图仪，探头频率2.5 MHz，取左室长轴切面及心尖左室二腔切面和二尖瓣环水平、乳头肌水平、心尖水平的短轴切面)；同步记录心电图、左室收缩末期容量(LVESV)和左室舒张末期容量(LVEDV)，采用改良Simpson法计算测量左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）,心指数（cardiac index，CI）。LVEF=(EDC-ESC) / (EDC-BC)  (式中EDC为舒张末计数率，ESC为收缩末计数率，BC为本底计数率)；体表面积的计算采用Stevenson公式：体表面积（m2）=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×体重（kg）-0.152 9；CI（L/min·m-2）=心输出量（CO，L/min）/体表面积（m2）。

　　1.3  统计学处理  采用SPSS11.5统计软件，计量资料以x±s表示，进行组间及组内自身前后t检验，计数资料以率或百分比表示，采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  两组一般资料  见表1。

　　表1  两组一般临床资料比较（略）

　　2.2  两组冠脉造影结果比较  本组患者均行冠脉介入治疗开通梗死相关动脉，依据TIMI分级标准，造影示术后两组患者TIMI 3级的比率无统计学差异（100% vs 92%）。两组患者据心肌呈色分级（MBG）分析，A组37例患者中有35例（94.6%）心肌组织灌注良好，可达MBG(2～3)级，B组25例患者中有17例（68.0%）达MBG(2～3)级，相比较有显著性差异（P＜0.01）（表2）。

　　2.3  两组间心室功能指标比较  PCI术后1 w超声心动图检查中A组左室射血分数（LVEF）高于B组〔（58.19±11.49)%，(50.28±10.45)%；P＜0.01〕。PCI术后1个月复查超声示A组LVEF较术后1 w时明显改善〔（68.74±9.68)%，(58.19±11.49)%；P＜0.05〕，B组亦有一定改善〔(52.46±11.42)% vs (50.28±10.45)%〕，但无统计学意义。PCI术后1 w超声心动图检查中A组CI值高于B组且有显著性差异（3.36±0.63 vs 2.57±0.48，P＜0.01），术后1个月复查时两组CI值仍有显著差异（3.96±0.52 vs 2.94±0.68，P＜0.01），A组术后1 w与术后1个月比较CI改善且有统计学意义（3.36±0.63 vs 3.96±0.52,P＜0.05），B组前后比较则无显著性差异（见表3）。

表2  两组冠脉造影结果比较（略）

　　表3  两组术后心功能情况比较（略）

　　与A组比较：1)P＜0.01，与术后1 w比较：2)P＜0.05

　　3  讨论    　　AMI治疗的关键是尽早给予冠脉血运重建，包括溶栓或急诊PCI，实现梗死相关动脉的迅速完全持久的再通，恢复冠脉血流和心肌组织的再灌注。然而急诊PCI使冠脉再通后，仍有10%～30%的患者并发无再流或慢再流现象，不能实现心肌组织的有效再灌注，结果使再梗死、恶性心律失常和心力衰竭的发生率和死亡率明显增加，严重影响AMI患者的预后；Proter等〔4〕 的研究亦表明即使恢复冠脉血流为TIMI 3级，也有25%～50%未达到心肌组织水平的完全灌注。因此，AMI的理想再灌注治疗应当在冠脉再通的基础上，实现心肌组织水平的完全再灌注。    　　胰岛素抵抗指一定量胰岛素产生生物学效应低于预计正常水平，即胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，机体代偿性分泌过多的胰岛素产生高胰岛素血症，这样可使血糖维持在正常水平〔5〕。Welborn等〔6〕前瞻性研究表明，高胰岛素血症与缺血性心脏病的发生有密切关系。胰岛素具有新的血管活性作用，即胰岛素可增强人体内皮细胞一氧化氮合酶（eNOS）的表达，迅速增加NO诱导的内皮性血管扩张。高胰岛素血症时胰岛素敏感性差，血管内皮功能异常。    　　AMI患者急性期血清胰岛素水平急剧升高，出现高胰岛素血症，此时过高的胰岛素水平可损害内皮细胞功能〔7〕，导致内皮细胞增生变性，基底膜增厚，内皮下纤维化，从而使心肌毛细血管数量减少，冠状动脉管腔进一步狭窄，微血栓形成〔8〕；而且过高的胰岛素水平还可造成受损内皮细胞NO合成减少和活性下降，从而影响冠状动脉的舒缩功能；此外血管内皮细胞受损还可导致凝血、纤溶活性异常；促进炎症的发生，增加冠脉动脉粥样斑块的不稳定性，加速斑块破裂，加剧急性心肌梗死的发生发展，导致恶性事件的发生率提高，严重影响急性心肌梗死的预后。本研究中，A组患者中有35例术后心肌组织灌注良好，达到了MBG (2～3)级，B组中17例达到MBG(2～3)级，尚有8例约32%的患者心肌组织灌注不良。提示不同胰岛素水平影响心肌微循环的灌注，胰岛素的异常升高加剧微循环灌注的紊乱。    　　另外，本研究通过超声心动图观察AMI后1 w和1个月患者左室射血分数及心指数。结果提示AMI后胰岛素抵抗组左室重构较非胰岛素抵抗组严重，心功能明显下降。其原因是糖尿病患者由于存在胰岛素抵抗，使得患者血中胰岛素水平异常升高，引起内皮素1（ET1）水平的升高，总外周阻力增加，心脏后负荷增高，通过对静脉的收缩及促进肠道、肾小管对钠水的重吸收，使心脏前负荷亦加重〔9〕。同时胰岛素的升高激活肾素血管紧张素醛固酮系统,血管收缩、钠水潴留心衰恶化，还能激活原癌基因促使心肌细胞和间质细胞的增殖，影响心脏的收缩和舒张。 因此，各种代谢因素造成的急性心肌梗死发生时血清胰岛素水平的升高，通过其内在的血管活性作用，影响血管内皮舒缩功能，扰乱正常的凝血纤溶系统，从而影响微循环的灌注，加重微循环病变，影响AMI患者的心功能及预后。

【参考文献】  　　1 Inoue T，Matsunaga R，Sakai Y,et al.Insulin resistance affects endotheliumdependent acetylcholineinduced coronary artery response〔J〕.Eur Heart，2000；21：895900.

　　2 顾复生.胰岛素抵抗和高胰岛素血症与高血压和冠心病〔J〕.中华心血管病杂志，1993；21(5)：259260.

　　3 Arnoud W，Hof J，Liem A，et al.Angiographyic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction Myocardial blush grade〔J〕.Circulation，1998；97:230223064 Porter TR，Li S，Oster R,et al.The Clinical Implications of no reflow demonstrated with intravenous perfluorocarbon containing microbubbles flowing restoration of thrombolysis in mocardial infraction(TIMI)3 flow in patients with acute myocardial infarction〔J〕.Am J Cardiol，1998；82(10)：11737.

　　5 刘国仗.胰岛素抵抗及其检测方法〔J〕.中华心血管病杂志，1996；24：34.

　　6 Welborn TA，Wearne K.Coronary heart disease incidence and cardiovascular mortality in Busselton with reference to glucose and insulin concentrations〔J〕.Diabetes Care，1979；2：154.

　　7 Aljada A，Dandona P.Effect of insulin on human aortic endothelial nitric oxide synthase 〔J〕.Metabolism，2000；49(2)：147150.

　　8 Graier WF，Posch K，Wascher TC,et al.Role of superoxide anions changes of endothelial vasoactive response during with hyperglycemia〔J〕.Horm Metab Res，1997；29(12)：6226.

　　9 Paolisso G，De Riu S，Marrazzo G，et al.Insulin resistance and hyperinsulinemia in patients with chronic congestive heart failure〔J〕.Metabolism，1991；40(9)：9727.