老年不稳定性心绞痛患者血浆凝血酶激活纤溶抑制物的变化及低分子量肝素的治疗作用

作者:张铭朋,刘向群,许玲,刘利

作者单位：天津医科大学总医院干部病房，天津 300052

      【摘要】  　　目的 探讨凝血酶激活纤溶抑制物(TAFI)在老年不稳定性心绞痛(UA)发病中的作用，以及低分子量肝素(LMWH)治疗UA的机制。方法 55例老年UA患者在常规抗心绞痛治疗基础上给予LMWH治疗7 d。分别检测老年UA患者治疗前后和25例老年健康体检者外周血凝血酶原片段F1+2(F1+2)、纤维蛋白原(Fib)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、D二聚体(DD)、血浆抗Xa因子(antiXa)活性及血浆TAFI含量。结果 LMWH治疗前，老年UA患者外周血中TAFI水平较对照组降低〔(43±25)％vs(81±27)％，P＜0.05〕，F1+2、Fib及DD水平明显升高(P＜0.05)，而血清FDP水平无变化。 老年UA患者血浆TAFI水平分别与血浆Fib间呈正相关(r=0.588，P＜0.05)，与血浆F1+2水平呈负相关(r=-0.636，P＜0.05)。LMWH治疗后，老年UA患者血浆TAFI水平较治疗前显著升高〔(43±25)％vs(75±30)%，P＜0.05〕。antiXa活性、血清FDP水平与治疗前相比均升高(P＜0.05)，血浆F1+2水平明显下降(P＜0.05)，血浆Fib、DD水平轻度降低，但无统计意义。治疗前后TAFI差值(△TAFI)与F1+2差值(△F1+2)呈负相关(r＝-0.691，P＜0.05)。结论 TAFI是预测UA发生的标志物，其介导的纤溶活性调节作用是LMWH治疗UA机制之一。

【关键词】  凝血酶激活的纤溶抑制物；低分子量肝素；心绞痛；不稳定型

　　以往研究表明，低分子量肝素(LMWH)能有效降低不稳定性心绞痛（UA）患者心肌梗死等严重心脏事件〔1〕。近年来，凝血酶激活纤溶抑制物(TAFI)作为凝血纤溶活性的调节因子，在心脑血管血栓性疾病发生发展中日益受到重视。Morange和Brouwers等研究发现心绞痛的发生、UA的顽固性与血浆TAFI水平相关〔2，3〕。目前未见老年UA患者血浆TAFI变化以及LMWH对其影响的研究。本研究通过检测老年UA患者在LMWH治疗前后血浆TAFI、凝血纤溶指标的变化，探讨TAFI在老年UA发生发展中的作用及LMWH治疗UA的机制。

　　1  资料与方法

　　1.1  对象  2004年8月至2005年5月住院的老年UA患者55例，男31例，女24例，年龄60～85岁，平均年龄（68.5±4.1）岁，入院24 h内均有心绞痛发作。UA的诊断按照国内中华医学会心血管病分会(不稳定性心绞痛诊断和治疗建议)的诊断标准〔4〕，排除以下情况：（1）正在进行抗凝治疗；（2）有动脉、静脉血栓栓塞病史；（3）近期有外科手术史或经皮冠状动脉腔内成形术史；（4）血小板计数低于100×109/L；（5）有使用抗凝剂的禁忌证，如活动性溃疡、脏器活动性出血、感染性心内膜炎、不能控制的高血压（收缩压＞120 mmHg，或舒张压＞120 mmHg）、3个月内新发中风；（6）急慢性肝肾疾病、感染性疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病以及全身、自身免疫系统疾病。同时选取本院体检健康的老年人25例为对照组，男14例，女11例，年龄60～85岁，平均（67.8±4.8）岁。

　　1.2  方法

　　1.2.1  治疗方法  老年UA组患者在无禁忌的情况下给予β受体阻滞刑、硝酸酯类等抗心绞痛治疗，在此基础上每日2次皮下注射LMWH(速碧林，Sanofi Winthrop industrie公司生产，批号3199)，体重＜60 kg的患者给予75 000 AXalCU(相当于3 075 IU)，体重＞60 kg给予10 000 AXalCU(相当于4 100 IU)，疗程7 d。

　　1.2.2  标本收集  分别于患者入院治疗前、低分子肝素治疗结束后肘静脉采血15 ml。其中10 ml用0.129 mmol／L枸橼酸钠与全血1：9混匀，抗凝，置于硅化玻璃管，在4℃ 1 500 r／min离心15 min，取上层血浆置-80℃保存；剩余5 ml经离心后留取血清置于-20℃保存。对照组健康查体时留取血样。

　　1.2.3  血浆TAFI检测  采用美国DIAGNOSTICA公司生产的TAFI ELISA试剂盒，经美国B10RAD 550 Model全自动酶标仪测定。检测步骤：①标准曲线绘制：血浆标准品作1∶2、1∶4、1∶10、1∶20稀释。将不同稀释度的参考血浆，每孔加200 μl，置37％中孵育2 h；倾倒尽孔中液体，用洗涤缓冲液300 μl洗涤5次，甩干，加酶联抗体每孔200 μl，置37℃中孵育1 h；同上洗涤5次；TMB底物每孔200 μl，室温放置5 min，0.45 mol／L硫酸溶液，每孔50 μl，终止反应。酶标仪选择450 nm波长进行读数，以各稀释度的TAFI为横坐标，相应的吸光度为纵坐标，在计算机上建立标准曲线。②待测样品的检测：枸橼酸钠抗凝血浆稀释缓冲液作1：50稀释，其余操作同标准曲线绘制，根据标准曲线上的吸光度值换算出待测样品中TAFI含量。血浆抗Xa因子(antiXa)活性测定采用发色底物法，试剂盒购自法国Stago公司；凝血酶原片段F1+2(F1+2)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、D二聚体(DD)采用酶联免疫吸附双抗体夹心法(ELISA)测定其含量，上述测定的试剂盒均由福建太阳生物技术公司提供；血浆纤维蛋白原(Fib)、凝血酶原时间(PT)和部分激活的凝血酶原时间（APTT）由ACL200型全自动凝血分析仪(美国IL公司)一期法测定。同时临床观察心绞痛缓解率；药物治疗后不良反应情况：出血，部分注射部位瘀点、瘀斑、轻度血肿或坏死，血小板减少症。

1.3  统计学分析  计量资料以x±s表示，组内、组间比较采用t检验，参数间相关性的检验采用直线相关分析。统计计算由SPSS10.0软件完成。

　　2  结果    　　心绞痛缓解率为93％，4例退出试验，其中2例上消化道出血，2例发生急性心肌梗死。患者未发生血小板减少，12例发生轻微出血，其中9例为注射部分皮下瘀血，3例为轻度血尿，均不影响继续治疗。

　　2.1  LMWH治疗前对照组及老年UA组患者血浆TAFI、凝血纤溶指标变化  见表1。老年UA患者血浆TAFI水平与正常老年人相比降低（P＜0.05)，血浆F1+2、Fib、DD水平均明显升高（P＜0.05），而血清PDF水平在两组之间无差异。

　　表1  对照组与老年UA组患者血浆TAPl、凝血纤溶指标变化（略）

　　与对照组比较：1）P＜0.05

　　2.2  LMWH治疗前后各项指标的变化  表2、表3。老年UA患者LMWH治疗后血浆TAFI、antiXa活性、血清FDP水平与治疗前相比均显著升高(P＜0.05)，血浆F1+2水平明显下降(P＜0.05)，而△APTT、PT有一定程度的升高，血浆Fib、DD水平轻度降低，但治疗前后无统计学意义。LMWH治疗后与对照组相比，血浆TAFI水平仍较低，但无显著性差异；血浆F1+2、Fib、DD水平仍较高(P＜0.05)。

　　表2  老年UA患者LMWH治疗前后凝血指标的变化（略）

　　与治疗前比较：1）P＜0.05

　　表3  老年UA组患者LMWH治疗前后血浆TAFI、凝血纤溶指标变化（略）

　　与治疗前比较：1）P＜0.05；与对照组比较：2）P＜0.05

　　2.3  血浆TAFI与凝血纤溶指标相关性分析  LMWH治疗前，在老年UA组中血浆TAFl水平分别与血浆Fib间呈正相关(r=0.588，P＜0.05)，与血浆F1+2水平呈负相关(r=0.636，P＜0.05)；而与其他凝血纤溶指标间无相关性。计算老年UA组血浆TAFI以及其他凝血纤溶指标LMWH治疗前后的差值(分别记为△TAFI、△F1+2、△FDP、△Fib、△DD)，并且分析△TAFI与△F1+2、△FDP、△Fib、△DD间相关性显示：△TAFI除了与△F1+2间具有显著负相关(r=0.691，P＜0.05)外，与其他四项指标间未发现相关性。

　　3  讨论    　　UA是介于稳定性心绞痛与急性心肌梗死之间的一组急性心肌缺血综合征，其主要发病机制是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上的血栓形成，凝血纤溶活性的改变在UA的病理生理过程中发挥重要作用。TAFI是近年来新发现的纤溶抑制物，是体内纤溶系统组成部分，可被凝血酶、凝血酶凝血酶调节蛋白(TM)、纤溶酶、胰蛋白酶激活，通过降解纤维蛋白及DD片段，抑制纤溶酶原活化，发挥抗纤溶作用，对凝血和纤溶系统平衡起到精细调节作用〔5〕。体内外血浆纤维斑块溶解试验也已证实，TAFI的活化能明显延长纤维斑块的溶解时间，具有明确的抑制纤溶功能〔5，6〕。在PRIME前瞻性研究〔3〕中，结果显示高TAFI基础水平可增加心绞痛发生的危险性，而其研究终点包括稳定性心绞痛和UA，未进行UA亚组分析；并且以往研究也显示稳定性心绞痛患者血浆TAFI水平明显升高〔7〕，因此UA患者TAFI水平变化仍不是很明确。    　　本研究发现，老年UA患者治疗前血浆TAFI水平明显低于正常老年对照组，说明UA凝血纤溶活性的变化涉及TAFI调节机制，与Brouwem等研究结果基本一致，后者发现低血浆TAFI平UA患者心绞痛缓解率较低〔2〕。本文认为老年UA患者治疗前血浆TAFI水平的降低是由局部人量活化而消耗引起。本研究老年UA患者入选时已发生不稳定性心绞痛，处在不稳定斑块破裂而引起血栓形成的初期阶段。老年UA患者治疗前F1+2、Fib、DD水平较对照组明显升高，而血清PDF水平无显著变化，说明在此状态下体内凝血系统激活，产生大量凝血酶促进血栓形成，而纤溶作用不明显；同时血浆TAFI与F1+2水平呈负相关，与血浆Fib水平呈正相关，提示在血栓形成过程中TAFl在凝血酶的作用下被大量激活、消耗。其次，老年UA患者血浆TAFl水平降低，可能与局部动脉粥样硬化性斑块不稳定性有关。  JuhanVague等〔8〕也发现，血浆TAFI高水平能降低心肌梗死危险性。由此认为，血浆TAFI低水平可能促进UA的发生，其机制可能涉及到TAFI介导的粥样斑块稳定性调节作用。大量的研究〔9〕也已经证实在血管壁中纤溶酶原／纤溶酶系统能够激活MMPs，后者通过降解动脉粥样斑块纤维帽致使其破裂引发血栓形成。因此，TAFI水平降低，使其抑制纤溶酶原活化作用减弱，从而间接上调斑块内MMPs活性，促进斑块破裂以致UA发生。

本研究还显示，LMWH治疗后老年UA患者心绞痛明显缓解，可预防UA向心肌梗死等严重心血管事件进展，并且血浆TAFI水平在LMWH治疗后明显升高接近正常对照水平，提示LMWH治疗作用有TAFI调节机制参与。老年UA患者血浆F1+2水平较治疗前降低、anuXa活性升高、血清FDP升高，说明LMWH治疗后其体内凝血酶生成减少，凝血活性降低，纤溶活性增强，进一步提示LMWH通过抑制凝血酶的生成，阻断凝血的连锁反应，通过减少TAFI的活化、消耗来增强纤溶活性作用。相关性分析也显示，△TAFI与△F1+2间具有显著负相关，说明血浆TAFI水平会随着凝血酶生成的减少而增加。由此看出，LMWH在调节纤溶活性机制方面，除了通过促进血管内皮细胞释放内源性氨基多糖及组织纤溶酶原激活剂途径来实现〔1〕，还可能存在通过凋节凝血酶活化来改变TAFI活化水平途径。    　　TAFI参与UA凝血纤溶活性的调节，老年UA患者血浆TAFI水平降低，TAFI可能成为预测UA发生的一个新标志物；LMWH治疗UA作用可能涉及TAFI介导的纤溶活性调节机制。这有待于通过更深入的基础实验研究和更大规模的临床试验进一步证实。

【参考文献】  　　1 Wallentin L.Low molecular weight heparin in unstable coronary artery disease〔J〕.Expert Opin lnvestig Drugs，2000；9(3)：58192.

　　2 Morange PE，JuhanVague I，Scarabin PY，et al.Association between TAFI antigen and Alal47 Thr polymorphism of the TAFI gene and the angina pectoris incidence.The PRIME Study(Prospective Epidemiological Study of MI)〔J〕.Thromb Haemost，2003；89(3)：55460.

　　3 Brouwers GJ，Leebeek FW,Tanck MW，et al.Association between thrombinactivatable fibrinolysis inhibitor(TAFl)and clinical outcome in patients with unstable angina pectoris〔J〕.Thromb Haemost，2003；90(1):92100.

　　4 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断治疗建议〔J〕.中华心血管病杂志，2000；28：40912.

　　5 Leurs J，Wissing BM，Nerme V，et aI.Different mechanisms contribute to the biphasic pattern of carboxypeptidase U(TAFIa) generation during in vitro clot lysis in human plasma〔J〕.Thromb Haemost，2003；89(2)：26471.

　　6 Suzuki K，Muto Y，Fushihara K，et al.Enhancement of fibrinolysis by EF6265〔(S)7Amino2(R)2methyl1(3phenylpropanoylamino)propyl〕hydroxyphosphinoyl methyl heptanoic Acid，a specific inhibitor of plasma carboxypeptidase B〔J〕.J Pharmacol Exp Ther，2004；309：60715.

　　7 Silveira A，Schatteman K，Goossens F，et al.PIasma procarboxypeptidase U in men with symptomatic coronary artery disease〔J〕.Thromb Haemost，2000；84(3)：3648.

　　8 JuhanVague I，Morange PE，PRIME Study Group.Very high TAFI antigen levels are associated with a lower risk of hard coronary events：the PRlME Study〔J〕.J Thromb Haemost，2003；1(10)：22434.

　　9 Fuster V，Fallon JT，Nemerson Y.Coronary thrombosis〔J〕.Lancet，1996；348(Suppl 1)：s710.