脑卒中吞咽障碍合并认知功能缺损的康复训练

作者:郎红娟,朱银星

作者单位：第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038          【摘要】  目的：探讨脑卒中吞咽障碍合并认知功能缺损康复训练的方法及疗效。方法：60例脑卒中吞咽障碍合并认知功能缺损的患者，随机分为两组，对照组给予吞咽功能训练并行针灸治疗；治疗组在对照组治疗方法基础上进行认知功能的评定、训练和心理疏导。结果：治疗组经认知功能训练后MMSE评分有显著提高（P<001），治疗后田洼氏评分明显高于对照组（P<005）。结论：对于脑卒中吞咽障碍合并认知功能缺损的患者，进行康复训练的同时，积极进行认知功能的训练和心理疏导，更利于吞咽功能障碍的恢复。

   【关键词】  脑血管意外 吞咽障碍 认知障碍

    Rehabilitation of dysphagia and cognition functional impairment after stroke/LANG Hong|juan,ZHU Yin|xing//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2007,16(1):5

    Abstract：Objective:To assess the effect of cognitive functional evaluation and training on the outcomes for swallowing disorder and cognition functional impairment after strokeMethods: Sixty patients with dysphagia after stroke were randomly divided into two groups:control group(30 patients administrated swallowing functional training and acupuncture therapy);treatment group(30 patients accepted cognitive|sentiment functional training and psycho therapy except therapy of control group).Results:The MMSE score of treatment group raised significantly（P<001）,the WangTianShi scores improved（P<005） compared with control group in treatment group after cognitive|sentiment functional training.Conclusion:The cognition functional training and psychotherapy above the swallowing functional training facilitate the rehabilitation of swallowing disorder in patients with dysphagia and cognition handicap after stroke.

    Author′s　address：Tangdu Hospital,Forth Military University of Chinese PLA,Xian,Shanxi,710038,China

    Key words：Cerebrovascular accident;Swallowing disorder; Cognitive handicap 在吞咽障碍康复治疗中，合并认知功能缺损患者的吞咽功能恢复慢，程度不理想。本研究对此类患者进行认知功能的评定、训练和心理疏导，取得一定的临床疗效，现汇报如下：

    1 资料与方法

    11 一般资料2002年10月～2006年5月在我院住院的60例脑卒中吞咽障碍的患者，均经CT或MRI检查确诊，符合全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准[1]。其中脑梗塞39例，脑出血21例；男性43例，女性17例；年龄35～65，平均（5065±1526）岁；患者均意识清楚，生命体征平稳，能理解执行治疗人员的指令；存在不同程度的吞咽障碍和认知功能缺陷。分组方法：随机分组，其中30例为对照组，30例为治疗组。患者入选时文化程度、吞咽功能评价、认知功能评定两组均无显著性差异。

    12 方法

    121 治疗方法:对照组患者给予吞咽功能训练并行针灸治疗；治疗组患者在对照组治疗方法的基础上进行认知功能的评定、训练和心理疏导。训练内容如下：(1)早期吞咽功能康复训练措施[2]:颜面部的运动训练和感觉刺激，主要有口唇闭锁的运动、下颌运动，另外持续咽部冷刺激：冰块刺激每日3次，每次10～20 min。对于流涎的症状可采取颈部唾液腺的冰块刺激，每日3次，每次10 min，实施于麻痹一侧，直至皮肤稍发红。此外应当加强舌肌运动、颈部训练，呼吸训练。可练习空吞咽，点头式吞咽。摄食训练要注意进食时患者的正确体位、食物形态、用量和质量，注意周围的环境，使患者注意力集中;(2)针刺治疗：以利窍醒脑、疏经活络、通关利咽喉为治则，选取额三针、舌三针，可配合翳风、风府点刺、口角歪斜加刺地仓透颊车，此外，根据远端取穴原则可选用通里（双）、内关（双）、合谷（双）、劳宫等穴位。各穴得气后留针，隔15 min捻转一次，留针30 min，每日1次，10次为1个疗程；（3）认知—心理—行为治疗：认知治疗措施包括指导患者拼凑图案、数球；训练处理和解决问题的思维能力，提高日常生活思维能力。心理疏导通过了解患者的性格、文化程度和家庭情况等，有针对性与其沟通，取得患者的信任；向患者讲解脑卒中及并发症的预防和治疗情况，使患者了解疾病知识和应达到的目的等；与疗效好的患者进行交流，树立康复的信心；让家属一起参与患者的训练，明确预期目标及注意事项；在摄食训练过程中，家属配合调整食物的性质、形态等；对患者进行吞咽功能评定，让患者了解自己的进步，树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。

    122 评价方法：认知功能评定采用Folstein编制的简易智能量表(mini-mental state examination, MMSE)由20个问题30项内容组成，可对定向力、注意力、计算能力、长短时记忆和判断能力进行评定，分值范围0～30分，鉴于目前国内的使用情况，选定17分作为界限值[2]。吞咽功能评价采用洼田氏法进行评定，坐位让患者饮温水30ml，观察饮水情况，根据其有无呛咳及分饮次数分为Ⅰ～Ⅴ级[3]。

    13 统计学方法实验数据用(±s)表示，采用SPSS 110统计软件包，计量资料采用ANOVA检验，等级资料用秩和检验（Mann-Whitney U Test）。

    2 结 果

    21 两组患者认知功能的变化治疗组经认知功能训练后，MMSE评分有显著提高，由治疗前的（1813±474）分提高到（2472±370）分，P<001，而对照组的认知功能由（1900±513）分提高到（2008±113）分，有一定的改善，但无统计学意义。

    22 两组患者治疗前后吞咽功能的比较见表1。治疗前洼田氏评分两组比较无明显差异，均在Ⅱ级及Ⅱ级以下（P>005），治疗后两组的吞咽功能都有较好的改善，但治疗组与对照组相比有显著的差异，治疗组的疗效明显好于对照组（P<005）。表1 两组脑卒中患者治疗前、后吞咽功能评定比较吞咽功能 注:治疗前两组相比P>005;治疗后两组相比P<001，两组自身前后相比P<005。

 3 讨 论

　　脑卒中吞咽障碍患者经过系统、规范的基础训练和摄食训练能明显改善吞咽功能，提高患者的生存质量，并减少其相应的并发症[4]，这已得到许多研究的证实。而对于合并认知功能缺损的患者，吞咽功能训练后，其吞咽功能障碍的恢复仍不够理想，这可能与吞咽活动先行期患者对食物的认知、摄食的程序、纳食动作的功能障碍有关[3]。正常情况下，食物的信息通过视觉、听觉、嗅觉等感觉器官被送往大脑皮层，经确认的食物引起唾液、胃液的分泌，为进食做好准备。认知障碍患者因对食物的信息判断能力差、配合能力差，不能认识食物，没有进食欲望，因而严重影响治疗效果，而这一阶段又是进行食物咀嚼和吞咽的前提。本文通过对患者认知功能的评定，积极进行认知功能训练及贯穿始终的心理疏导，提高了患者的认知功能，结果显示吞咽功能的恢复治疗组明显优于对照组（P<005），充分显示了对于吞咽障碍合并认知功能缺损的患者，康复训练的同时进行认知功能训练和心理治疗的重要性，这对于加快患者吞咽功能的恢复，减少并发症，提高患者的生存质量具有重大意义。

【参考文献】  [1]全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29（6）:379-380.

[2]周士枋,范振华实用康复医学[M].南京:东南大学出版社,1998677-679.

[3]大西幸子,孙启良.摄食-吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科技出版社,2000.

[4]王向群,杨金生,杨树琛,等.吞咽障碍对急性脑卒中患者营养及神经康复的影响[J].中国临床康复，2003，7(19)：2704.