罕见Brugada样心电图图形一例
发表时间：2009-06-18 浏览次数：926次
作者：霍力加,林美光,王佩显 作者单位：天津市传染病医院心电图室， 天津300193天津医科大学总医院心内科， 天津300052 【关键词】 Brugada；心电图
1 临床资料 男，28岁，因间断性发冷、寒战、高热4 d入院。患者4 d前无明显诱因出现发冷、寒战，继之高热，体温达40 ℃, 伴恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰, 无腹痛、腹泻, 无尿痛、尿急、尿频等症状。经服退热和抗疟疾药体温有所下降，因疑“疟疾”而来我院。既往体健，无输血史。患者曾经在非洲工作2个月6 d前归国，同事中有患“疟疾”者。家族无类似病史及猝死者。查体：T 393 ℃, P 88 次/min, R 22次/min，BP 110/70 mm Hg。神清，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结不大。心肺未闻异常。腹平软，肝脾肋下未及。实验室检查： 血常规 WBC 559×109/L， N 863%，Eo 2%；RBC 483×1012/L，HB 1450 g/L；PLT 50×1012/L。尿常规：蛋白(+)。生化检查：肝功能示谷丙转氨酶增高；多次酶学检查示肌酸肌酶、α羟丁酸脱羧酶增高，而肌酸肌酶同功酶正常。肥达氏、外斐氏、传单抗体系列检查及细菌培养均阴性。入院前日在外院取血查疟原虫，于入院后2 d回报结果：血中找到疟原虫。X线胸片：心肺未见异常。腹部B超：脾增厚。入院次日(T 402 ℃)，心电图示：窦性心律，右束支传导阻滞图形；V1～V6 导联P波双向，P波增宽＞011 s,峰间距>004 s；V1～V3 导联ST段呈三角形抬高，T波倒置。住院9 d后体温恢复正常，复查V1～V3导联及其高一肋间心电图均正常；动态心电图及超声心动图检查未见异常。入院后给以蒿甲醚抗疟治疗，古拉定、果糖、补充能量等治疗。复查血疟原虫未再找到, 病情好转出院。
2 讨论 本例依据流行病学史及临床表现，特别是外周血检出疟原虫，因此疟疾诊断确立，本例特殊点在于患者发热期间心电图呈现Brugada样的心电图图形。1953 年，Osher 等报道1例健康男性，心电图V1～V3 导联显示“右束支传导阻滞伴ST 段抬高”的特征性的心电图图形，当时认为是正常变异。1988年 Nava等指出其与室性心律失常有关，至1992年Brugada 等报道了8例典型病例(上述图形伴室性心动过速和猝死)后才确立为一种临床和心电图综合征，被后人称之为 Brugada综合征[1]。发病年龄范围(2天至84岁)，男性居多。本病心律失常事件出现的年龄平均为40岁，可因室性心动过速和室颤而发生心源性猝死，猝死平均年龄在（41±15）岁，占全部猝死的4%～12%， 占心脏结构正常心源性猝死的20%，仅次于交通事故，居第二位 [1,2]。Brugada综合征特征性心电图改变包括不同程度的右束支传导阻滞和V1～V3导联ST段抬高，后者有3种类型（图1）：Ⅰ型—V1～V3导联ST段抬高呈三角形，T波可以倒置；Ⅱ型—V1～V3导联在抬高的ST段两个端点间夹存一向下移位的ST段，但不会抵达基线；Ⅲ型—ST段中间部下移可触及基线。Ⅱ型和Ⅲ型的T波可以不倒置[1,2]。V1～V3导联更高一肋间记录心电图可增加探及本图形的敏感性[1,2]。本例心电图符合Ⅰ型的特征（图2）。 图1 3种类型Brugada综合征心电图图形（V1～V3导联）[1]（略）
该特征性心电图改变可由抗心律失常药及预防和缓解心绞痛药、 抗抑郁药、可卡因中毒、酒精中毒或发热所诱发[1,2]。近来，在国人报道的21例确诊为Brugada综合征患者中有4例为发热诱发室性心律失常者。Heno P等[3]报道3例原无器质性心脏病的疟疾患者在发热逾40 ℃期间呈现出典型的Brugada综合征心电图图形，热退后心电图恢复正常。疟疾期间出现Brugada综合征存在一个重要的治疗问题，因为某些抗疟药具有潜在的致心律失常作用，需要进行危险分层和处理[3]。本例按常规抗疟治疗，热退后心电图恢复正常（图3）。有趣的是，本例心电图有一特殊现象，未见之于文献报道，即高热期间心电图胸前导联P波增宽>011 s，顶端呈双峰，峰间距>004 s，符合房内传导阻滞，而热退后消失(图2)。这提示本病不仅累及心室，且可累及心房，有待积累资料进一步研究。 图2 本例患者于发热40．2℃时的心电图（略）
1998年，Chen等鉴定了此综合征在3p21p24染色体上SNC5A基因有突变, 累及钠离子通道的α亚单位[1]。发热诱发体温依赖性钠通道突变的功能异常可能与本病的发病有关[3]。 对于Brugada综合征的处理，植入心内除颤器是惟一被肯定的治疗。目前认为，辨认出Brugada综合征患者是重要的，但有事件者毕竟罕见。临床上偶遇这种“无症状型图形”是可能的，对其处理确实是对医生的一个挑战。一般而言，根据简单的临床资料即可有效地做出危险分层，大多数无症状、无猝死家族史而有Brugada心电图特征者应可考虑为正常变异，然而文献仍有争议，有待继续观察和研究[1]。
图3 本例患者热退后的心电图（略）
【参考文献】 ［1］Grande AD, Tomaselli V, Massarelli L, et al Brugadalike electrocardiographic pattern: A challenge for the clinician[J] Eur J Intern Med， 2006， 17: 37
［2］Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, et al Brugada Syndrome: Report of the second consensus conference[J] Heart Rhythm，2005，2: 429440
［3］Heno P, Braem L, Mioulet D, Bastard E, et al Brugada syndrome disclosed by a malaria attack A report of three cases [J] Heart Rhythm， Supplement 1，2006，3: S23
