冠心病患者无症状性心肌缺血与心率变异性的临床研究

    【摘要】  探讨冠心病患者无症状性心肌缺血（SMI）的发生规律及与心率变异性的关系。方法 应用24 h动态心电图分析206例冠心病患者发作心肌缺血情况并根据其是否伴有心绞痛，分为有症状性心肌缺血（Ⅰ组）和SMI（Ⅱ组），并与对照组进行心率变异性（HRV）对比。结果 检出单纯SMI例数占冠心病心肌缺血例数的71%，SMI发作次数占心肌缺血次数的81.2%，SMI持续时间及ST段压低程度均显著高于有症状性心肌缺血，心肌缺血发作时间差异无统计学意义，高峰在06∶00～12∶00，00∶00～06∶00最少；各组HRV的特点：SMI时各时域指标依次减少，Ⅰ组、Ⅱ组与对照组比较, Ⅱ组与Ⅰ组比较,各参数差异均有统计学意义(均P＜0.05)。结论 SMI是冠心病患者心肌缺血最常见表现形式，心肌缺血改变了心脏自主神经调节的均衡性，而SMI的发生可能与心脏自主神经病变加重有关，SMI缺血程度、持续时间是引起急性心脏事件的重要因素。

    【关键词】  冠状动脉疾病 无症状性心肌缺血 心率变异性 动态心电图

    无症状性心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI）发作隐匿，无胸痛或心肌缺血相关的主观感觉，但有心肌缺血的客观证据，在冠心病中十分常见且容易忽视，是冠心病不良预后的高危因素。本文通过对206例冠心病患者SMI的动态心电图分析，探讨冠心病SMI的发生规律与心率变异性（heart rate variability，HRV）的关系，以提高对冠心病SMI的重视，加强对冠心病SMI患者的医疗及保健措施。

　　1  对象和方法

    1.1  研究对象

    收集2003年12月至2006年7月符合WHO冠心病诊断标准的冠心病患者206例，经动态心电图监测，表现为心肌缺血者138例，分为2组：Ⅰ组：伴有心绞痛患者40例（男24、女16）、年龄(64±6)岁；Ⅱ组：单纯无症状性心肌缺血98例（男58、女40）、年龄(62±8)岁。对照组：为各项检查未发现高血压、心脏病及糖尿病证据者32例（男18、女14）、年龄(64±9)岁。

    1.2  方法

    动态心电图监测：（1）所有对象均采用北京美高仪公司与美国DM SOFTWARE合作产品ECGLAB Holter 7.0动态心电图HRV分析软件和与之配套MGYH系列Holter记录盒。（2）经CM1、CM3、CM5导联连续记录24 h动态心电图，记录到心电信号回输入计算机，自动分析资料，通过人机对话分析核对为准。受检者可摁症状信号键并同时记录症状发作日志，以核对有无心肌缺血症状发作。其中HRV分析软件自动识别、标记R波并自动删除早搏和干扰。分析24 h SDNN（正常RR间期总体标准差）、rMSSD（正常连续窦性RR间期差值均方根）、PNN50（相邻RR间期差值大于50 ms的百分比）、SDANN（24 h内连续的5 min节段平均正常RR间期的标准差）。观察不同组间HRV的特征。

    心肌缺血的诊断标准：ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1 mV(J点后80 ms)，并持续1 min以上，再次发作间隙>1 min。对原有T波直立变为双肢对称倒置，同时伴有ST段缺血性压低≥0.05 mV,持续>1 min以上者,也统计在内。受检者在出现STT改变同时有明确心绞痛症状发作者为有症状性心肌缺血，其余为SMI，分别统计每例24 h SMI发作次数，缺血持续时间，ST段压低程度。

    1.3  统计学处理

    所有测得数据以均数±标准差（±s）表示, 两组间比较用t检验；率比较采用秩和检验；多组比较用方差分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

　　2  结果

    2.1  日常活动下心肌缺血发作情况

    206例冠心病患者中共检出心肌缺血138例，检出率67%；单纯SMI的例数占心肌缺血检出例数的71%，心肌缺血发作次数684次，其中SMI 556次，占缺血发作次数的81.2%；有症状性心肌缺血发作次数的128次，占缺血发作18.8%；两者之比为4.34∶1。

    2.2  心肌缺血时间规律

    SMI发生的时间与有症状性心肌缺血发生时间差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。表1  心肌缺血时间规律

    2.3  缺血情况比较

    平均ST段压低值为STD，Ⅰ组和Ⅱ组分别为（0.136±0.006）mV，（0.169±0.004）mV，持续时间分别为（10.11±2.46）min，（15.46±4.05）min；两者差异均有统计学意义，均P＜0.01。

    2.4  各组HRV的特点

    发生SMI时各时域指标依次减少, Ⅰ、Ⅱ组与对照组比较，各时域参数均依次减少，Ⅱ组与Ⅰ组比较, 差异均有统计学意义(P＜0.05)（表2）。表2  各组24 h时域指标比较注：与对照组比较， aP＜0.05, bP＜0.01；Ⅱ组与Ⅰ组比较， cP＜0.05

    3  讨论

    冠心病心肌缺血患者中，有70%以上为SMI[1]，本资料结果与此相似，138例冠心病心肌缺血患者有98例为SMI，占71%。在检出684次心肌缺血中，SMI为556次，占缺血发作次数的81.2%,明显高于有症状性心肌缺血(18.8%)。SMI由于无症状常易为人们所忽视，然而却为有症状心肌缺血发生率的3～4倍[2]，它可导致急性心脏事件，反复短时间心肌缺血有累积效应，若继续多发缺血，可发生心肌梗死；两组心肌缺血有相似时间规律，以6∶00～12∶00最频繁,以00∶00～6∶00最少, SMI发作高峰时间也是心肌梗死和猝死发生率最高的时间,提示SMI与此两种病症密切相关。王士雯[3]等研究发现，SMI的高峰时间与血浆中儿茶酚胺及冠状动脉张力增高，使血管内径变小，供氧减少有关，提出血浆中儿茶酚胺在SMI的发生中有一定作用。此外，无症状组和有症状组ST段压低程度和持续时间有显著差异，SMI的发生可能与患者心绞痛警报系统缺损和痛阈改变有关，心脏含丰富神经末梢，当冠状动脉发生弥漫性病变时，神经受到损害并改变了对致痛物质的敏感性等而致痛阈増高；使缺血时间长，缺血程度较重而仍未被感知，且SMI发作高峰时间也是心肌梗死和猝死发生最常见的时间,所以，SMI程度、持续时间是发生急性心脏事件的重要因素。

 HRV为定量分析心脏自主神经张力、预测心脏性猝死的独立指标[4]，一般认为HRV时域指标中代表总体变化的SDNN和SDANNi主要反映交感神经活性，而代表HRV中快变化成分的rMSSD和PNN50反映迷走神经活性为主，交感神经兴奋使心脏电生理不稳定，心室颤动阈降低；而迷走神经兴奋使心室颤动阈升高，故对心脏有保护作用。交感神经兴奋性升高和迷走神经兴奋性减低均使HRV降低。本结果显示：Ⅰ组和Ⅱ组与对照组比较，各时域参数均依次降低，Ⅱ组与Ⅰ组比较，差异均有统计学意义。表明冠心病心肌缺血患者HRV均降低，心脏自主神经功能异常。冠心病患者HRV下降可能是由于心肌长期缺血、缺氧对心室壁机械、化学感受器的刺激作用通过心心反射活动改变了心脏自主神经调节的均衡性，导致对心脏的调节作用减弱。心绞痛有无并不能反映HRV降低程度，而SMI的发生可能与心脏自主神经病变加重有关。心脏自主神经功能紊乱是心脏猝死发生的重要因素[5]。

【参考文献】1］Ouying P，Chandra NC，Gottlieb SO.Frequencuy and importance of silent myocardial ischemia identified with ambulatory electrocardiographic monitoring in the early in hospital period after acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol, 1990,65:267270.

［2］赵 丽,杜雪平. 无症状和有症状心肌缺血患者的运动试验与冠状动脉造影结果的对比分析[J].中华心血管病杂志,1996,24:218.

［3］王士雯,毛松岩. 无症状心肌缺血[M].北京:人民卫生出版社.1993,181182.

［4］唐海沁,张良洁.健康人心率变异时域正常值分析[J].心电学杂志,1998,17:24.

［5］甘继宏,李志玫,马茂儒,等.左心室肥厚对原发性高血压患者心率变异性的影响[J].临床心血管病杂志,2000,16:7879.