基层医院微创经皮肾镜治疗孤立肾肾结石9例报告
发表时间：2010-10-25 浏览次数：614次
作者：颜耀伟 作者单位：(广西灵山县中医院，广西灵山535400)
【摘要】 目的 探讨基层医院微创经皮肾镜气压弹道碎石术(PCNL)治疗孤立肾肾结石的有效性和安全性。方法 利用PCNL治疗孤立肾肾结石9例。结果 结石完全清除，术后肾功能恢复正常，无严重并发症发生。结论 基层医院利用PCNL治疗中等体积、无严重并发症孤立肾肾结石方法可行。
【关键词】 经皮肾镜取石术;孤立肾;肾结石
孤立肾的结石处理较困难，基层医院由于技术及设备原因，处理尤为棘手。我们从2008年1月～2009年12月，利用微创经皮肾镜气压弹道碎石术(PCNL)治疗孤立肾肾结石9例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者9例，其中男7例，女2例，年龄23～56岁，平均35.6岁。2例为先天性孤立肾，6例为单侧肾切除，1例为单侧肾萎缩。6例均为肾盂结石，3例为肾盏结石;结石直径约2～3.2cm，肾脏集合系统轻度至中度扩张，无同侧输尿管扩张。7例肾功能正常，2例肾功能轻度不全。伴有泌尿系统感染2例，伴有高血压2例。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉成功后，逆行插入5F输尿管导管进入肾盂后，患者改俯卧位，在超声引导下，以11肋间隙或12肋下缘与腋后线到肩胛旁线之间的区域为穿刺点，用18号肾穿刺针穿刺到中盏，穿刺成功后，导入寸斑马导丝，以筋膜扩张器8F开始，以2F递增，扩张至18F，推入18F 塑料薄鞘建立经皮肾取石通道。以9.8F 输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统，在高压灌注泵的冲洗下，手术视野清楚，以气压弹道碎石机击碎大的结石，利用灌注泵的水压冲洗出结石或鳄鱼嘴钳取出结石。术后肾内均放置14 号一次性气囊导管。
2 结果
9例中8例均行一期取石，1例行二期取石。手术时间为60～200min，平均126min。手术出血约90～210ml，无手术输血病例。术后发热1例。术后复查B超和KUB平片，结石完全清除。术后复查血肾功能，均正常。无严重并发症发生。
3 讨论
3.1 孤立肾的症状及易诱发结石
孤立肾，俗称“独肾”，包括解剖意义上的孤立肾和功能意义上的孤立肾。解剖上的孤立肾包括先天性孤立肾和手术切除了一侧肾脏保留对侧肾脏，先天性孤立肾约为1‰，常代偿性肥大[1];功能意义上的孤立肾意指一侧肾脏正常，对侧肾脏已经无功能。
由于孤立肾独自承担人体尿液生成、水电解质代谢调节等生理功能，使其失去了健肾的代偿和流经肾脏局部的结石成分浓度相对增高，发生结石和梗阻的机会远较正常人增高。此时，治疗处理有所顾忌，既要清除干净结石，又要尽可能保留肾功能。
3.2 各种治疗方法及疗效对比
既往孤立肾合并肾结石的治疗多为体外震波碎石术(ESWL)和开放手术，虽然ESWL低能量高频率下对肾脏损伤较小，但ESWL对肾组织仍有一定损害，甚至可造成肾功能的不可逆丧失，且碎石率、排石率低，结石排出时可以形成“石街”导致梗阻无尿。治疗肾下盏结石，PCNL成功率明显高于ESWL，ESWL结石清除率为61%，PCNL为91%[1];也有学者认为[2]，在严格掌握孤立肾ESWL指征情况下，可以进行ESWL治疗孤立肾上尿路结石。而开放手术创伤大、出血多、恢复慢，可能导致肾功能永久丧失[3]。
经过近几年的发展，微创经皮肾镜已经成为治疗肾结石的首选方法。经皮肾通道仅需扩张至F14～F18，减少了术中出血，能一期取尽结石;利用高压灌注泵的脉冲水压，冲出小的结石，加快了手术进程;气压弹道碎石机和鳄鱼嘴钳的联合使用，提高了效率[4]。本组9例手术均顺利进行，术后复查结石取净，肾功能正常，说明微创经皮肾镜气压弹道治疗孤立肾肾结石可行。手术无输血，无严重并发症发生，说明方法安全可靠。
3.3 PCNL并发症的治疗
PCNL手术最常见的并发症是肾脏出血，多由于穿刺造成，程度不一，不可避免。对于肾镜取石术后患者都会有不同程度血尿，一般1～2天尿色转清;如持续时间过长、尿血量很大时应考虑是否存在活动性出血，处理方法是将肾造瘘管夹管，待肾盂充满血凝块后压迫静脉止血。对于怀疑为动脉出血的，就要置入较大的肾造瘘管，效果如仍不理想，则再换压迫气囊导管压迫止血。而用气囊尿管压迫效果一样明显，一是材料易得，二是价格较低，且放置后一旦有渗血，稍向外拉即有压迫止血作用，仍继续大出血者，就需行介入下肾动脉栓塞止血。我们的措施是：术后直接用气囊尿管行肾造瘘，利用气囊置入肾盏内人为形成局部梗阻，增加其内压止血;并且可稍向外拉压迫止血，为了防止气囊尿管易脱出，须在皮肤用丝线固定造瘘管。为了防止大出血，良好的穿刺定位、造瘘通道的顺利成功建立是关键[5]。
3.4 PCNL的适应证
本院为基层医院，而基层医院面对的患者多为农村群众，经济较差，医疗费用相对较少，多期手术则增加患者负担。因此，进行PCNL治疗结石时，应该选择结石体积中等程度，无严重合并症患者，这样有利于手术进行，可以一期手术治愈。对于有严重合并症的结石患者，需慎重进行微创PCNL。本组结果显示严格选择适应证，治疗效果良好。
【参考文献】
[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：495，82.
[2]熊泽安,彭家清,朱欣,等.孤立肾上尿路结石的ESWL治疗[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(8):597-598.
[3]钟军辉，黄顺坛.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石25 例疗效观察[J].右江医学,2006,34(6):639.
[4]王进峰，吴志坚.孤立肾肾结石的治疗现状[J].医学综述，2007，13(4)：292-294.
[5]李辉，葛金山，陈文彬，等.经皮肾穿刺造瘘取石术治疗孤立肾上尿路结石[J].中国内镜杂志,2008,14(10):1027-1028.
