当前位置:首页 > 文献频道 > 临床内科学 > 文献详细

《变态反应学》

结核变态反应综合症误诊6例分析

发表时间:2012-12-24  浏览次数:1636次

作者                                     作者单位

邱明山                  福建中医药大学附属厦门中医院风湿肾病科,福建厦门,361009

张倩                    福建中医药大学附属厦门中医院风湿肾病科,福建厦门,361009

陈进春                  福建中医药大学附属厦门中医院风湿肾病科,福建厦门,361009

许正锦                  福建中医药大学附属厦门中医院风湿肾病科,福建厦门,361009

徐明                    福建中医药大学附属厦门中医院风湿肾病科,福建厦门,361009

结核变态反应综合症临床表现多样,误诊、漏诊率较高,且未引起足够的重视。近2年我科收治6例误诊病例,旨在引起临床医师的注意,提高对本病的认识。

1 临床资料

本组6例,男4例 ,女2例。年龄20~48岁,病程2个月~28月,平均14个月。1例发病前12年前有颈部淋巴结核病史,经抗结核治疗颈部淋巴结肿大消褪、治愈(但住院期间PPD皮试强阳性后再三追问患者才承认只规范抗2个多月后自行停药)。5病例均否认有结核病史或结核病接触史。5例有不同程度肢体、关节疼痛,其中1例出现阵发性上臂红节性红斑伴腹部莫名的痒痛难忍,1例膝关节肿痛1例游走性肢体轻度酸痛,1例疲劳乏力感,2例腰背酸痛伴晨僵晨痛;2例有发热、多汗症;6例均有不同程度的体重下降;3例颈部/腋下/腹股沟淋巴结肿大。3例X线出现膝/腰椎/骶髂关节破坏,骨质缺损、空洞等溶骨性破坏(均行病灶清除手术)。5例PPD强阳性,3例活检示淋巴结核;6例均有不同程度的动态血沉C-反应蛋白升高;但6例均无X线肺部结核证据、抗结核抗体均阴性。曾误诊为强直性脊柱炎、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎、慢性胃炎、疲劳综合征等。

2 讨论

2.1临床特征 结核性变态反应综合症,国内多称结核性风湿病。目前认为,该病的发病机制为Ⅲ型变态反应起主导作用的结核性变态反应,抗原是结核杆菌菌体或代谢产物中某种具有抗原特异性的蛋白质[1]。结核变态反应性血管炎为其主要病理基础。

此病多发于成人原发性肺结核,临床表现多样,除典型的潮热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状外,还可出现多器官受累如眼部损害常见疱疹性角膜结膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜静脉周围炎和巩膜炎;皮肤损害有结节性红斑、皮下红斑和皮下结节;口腔损害见发作性、顽固性口腔溃疡;关节损害有对称或非对称性、游走性单(多)关节炎及多浆膜腔炎等。实验室可见动态血沉、C反应蛋白异常升高、高免疫球蛋白血症、抗结核抗体阳性可能、PPD试验强阳性、皮肤结节病理检查为变应性结节性血管炎:抗风湿治疗无效,反复发作,抗结核治疗显效。

2.2 诊断及鉴别诊断 目前对结核性变态反应性疾病无统一标准,其诊断参考标准[2]:1 反复发作大关节症状伴有结节性红斑或皮下结节;2 全身检查找到结核灶;3 长期动态观察始终无心内膜或心瓣膜损害;4 结核菌素试验阳性;5红细胞沉降率增快;6 病程长,关节症状常反复发作,而无关节变形或肌肉萎缩,X线检查无骨质破坏;7 诊断为风湿热或慢性风湿病,关节无强直、变形,X线检查骨质无损害,经足量抗风湿及激素治疗无效,改为抗结核治疗显效者;8抗结核药物正规治疗2~3个月后结核病和(或)变态反应症状明显好转至消失,并停用激素者。

有报道结核变态反应综合征患者在首诊时几乎100%误诊为风湿性关节炎与结节性红斑 ,发病后3个月以上还不考虑结核病的误诊率高[3]达93%。究其原因:①由于对此病认识不够,对变态反应表现的缺乏认识,未将结核病看作是变态反应表现的病因,发现变态反应表现后,不注意检查发现结核病灶;②检查不细致、过分依赖仪器,对一般的临床查体不重视,对一些阳性体征如浅表淋巴结肿大漏检或想当然地认为是口、咽部一般感染所致的淋巴结炎,不理解应当与变态反应表现相联系;③习惯性思维,关节炎、动态血沉、C反应蛋白高,若伴见类风湿因子阳性就是类风湿性关节炎,伴见抗“O”滴度较高即认为风湿热,胸部X线阴性表现就排除肺结核;④本病可与结核病同时发病,亦可能先于或后于其发病,少数病例找不到结核病灶,后者给疾病诊断带来严重困扰;⑤忽视治疗反应,该类病例对非甾体类药物治疗反应欠佳,使用糖皮质激素暂时改善后随即加重,而临床医生未能进一步分析其原因。

本病应注意与下列疾病鉴别:①脊柱关节病:多见于中青年男性,以休息性腰背痛活动后改善或(和)不对称性下肢寡关节炎为主要表现,查HLA-B27阳性及双骶髂关节影像学检查有助诊断。②风湿热:常见于儿童,以游走性多关节炎、心脏炎、舞蹈症、皮下结节、皮肤环性红斑为主要表现,须注意Jones标准虽有助于医师临床诊断但仅仅提供临床参考,切勿盲目套用,须注意排除其他感染相关性变态反应或风湿病。③类风湿性关节炎:多见于30-50岁女性,以对称性的手关节炎(以手第2-5指的掌指关节和近端指间关节多见)伴晨僵、晨痛为主要表现,查RF、抗CCP等检查有助诊断。④白塞氏病:以反复发作性口腔溃疡、外阴部溃疡、眼部、皮肤受累为主要表现,针刺试验有助诊断。⑤痛风性关节炎:多见于中老年男性及绝经期女性,酗酒、高嘌呤饮食者更为常见,第一次发作常见于第一跖趾关节炎发作于夜间,伴剧烈关节疼痛、红肿热痛,起病迅速, 24-48小时内达到高峰,早期发作常在3-10天内自行缓解,血尿酸水平升高及关节腔穿刺发现痛风石可确诊。⑥感染性关节炎:多累及一个或少数几个关节,关节腔液及血液病原学检测是主要诊断手段。

2.3对策:仔细的病史询问及详细的体格检查是必须的,同时对有变态反应表现或关节炎患者应把动态血沉、C反应蛋白、胸片及PPD试验作为常规检查,以免造成误诊,给患者造成不必要的经济负担和精神痛苦。对于诊断为风湿免疫病的患者,经治疗症状不缓解或进行性加重者,应重新详细病史询问、体格检查及必要实验室检查,以进一步寻找相关证据,排查是否结核或肿瘤,必要时予以试验性抗结核治疗观察。

【参考文献】

[1]Simcock DE, Mukherjee D, Gendi NS. Poncets disease-a novel cause of non-compliance with anti-tuberculosis drugs[J]. Respir Med, 2004, 98 (8):795-797.

[2]张英凯,张心中.结核风湿症[J].新医学,1993,24(11):573.

[3]张敦熔.现代结核病学[M].北京:人民军医出版社,2000:548.

医思倍微信
医思倍移动端
医思倍小程序