172例原发性肾小球疾病血尿肾活检临床病理分析

　　作者：达展云，施 岚，陈晓岚，范亚平 作者单位：南通大学附属医院肾内科，南通226001

　　【摘要】 目的:探讨原发性肾小球疾病血尿的病理类型及其与临床的关系，明确肾穿刺对肾小球性血尿的诊断及指导临床治疗的价值。方法: 172例原发性肾小球疾病血尿分为4组，A组单纯性发作性肉眼血尿45例，B组发作性镜下血尿44例，C组持续性肉眼血尿36例，D组持续性镜下血尿47例。所有患者均行肾穿刺活检，对肾组织行光镜、免疫病理、电镜检查。分析病理类型与临床表现之间的关系。结果: 172例肾小球性血尿患者病理分型：非IgA系膜增生性肾炎(32.55%)、IgA肾病(40.70%)及轻微病变(9.87%)共计143例(83.13%)，为原发性肾小球疾病血尿的主要类型。本组患者经肾穿刺活检后均得到明确诊断，其中46例更正了原诊断。结论:临床与病理相结合的诊断正确率远高于单纯临床诊断。对单纯血尿患者，尤其是持续性肉眼或镜下血尿患者行肾穿刺活检是必要的。

　　【关键词】 肾小球性血尿 肾活检 临床表现 病理分型

　　肾小球性血尿是多种慢性肾脏病常见的临床表现，病理改变不同，治疗方法、疗效及预后也不完全一样。所以明确肾小球性血尿的病理类型，对指导治疗、判断预后具有重要的临床意义。本研究对我院2001年7月~2008年12月收治的原发性肾小球疾病表现为单纯血尿患者进行回顾总结，探讨肾小球性血尿的病理类型及其与临床表现之间的关系，并明确肾穿刺对肾小球性血尿的诊治的价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 肾小球性血尿患者172例，所有患者均行经皮肾穿刺活检，其中男94例，女78例;年龄14~53岁，平均37.5岁。所有患者根据临床表现及实验室检查均排除过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等继发性肾脏病。172例患者分为4组，A组为单纯性发作性肉眼血尿45例，B组为发作性镜下血尿44例，C组为持续性肉眼血尿36例，D组为持续性镜下血尿47例，病程2~28个月，平均11.3个月。

　　1.2 方法

　　1.2.1 尿液检查 尿常规示红细胞>3/HP，尿红细胞形态示畸形率在70%以上，24小时尿蛋白定量<0.15 g。排除外科源性血尿，如肾结石、肿瘤等原因引起的血尿。

　　1.2.2 肾穿刺活检 所有患者均在超声引导下行经皮肾穿刺活检术。

　　1.2.3 病理检查 对肾活检标本行光镜、免疫组化或免疫荧光、电镜检查。光镜包括HE、PAS、PASM、Masson染色;免疫组化或免疫荧光检测肾组织中IgA、IgG、IgM、C1q、C3c。根据病理诊断结果选择合理的治疗方案或对原方案进行修改，或维持原方案继续治疗。分析临床表现与病理类型之间的关系。2 结 果

　　2.1 肾穿刺活检及光镜检查 172例中170例肾穿刺活检取材成功，成功率98.84%，有2例取材失败，仅取到少量肾髓质。普通光镜病理检查肾小球数≥10个/例的共147例，达标率为85.47%，肾小球数0~9个/例的共25例(14.53%)。172例患者肾穿刺活检术后未发生肾包膜下血肿等严重并发症。

　　172例肾小球疾病患者肾穿刺活检病理分型按WHO 1982年肾脏疾病分类标准进行。其中非IgA系膜增生性肾炎56例(32.55%)，IgA肾病74例(40.70%)，轻微病变17例(9.87%)，薄基底膜肾病10例(5.81%)，局灶节段增生性肾炎12例(6.98%)，IgM肾病4例(1.74%)，毛细血管内增生性肾炎2例(1.16%)，硬化性肾炎1例(0.58%)。

　　2.2 免疫病理及电镜检查 172例肾活检免疫组化或荧光沉积物分类结果为： IgA 为主70例(40.70%)，IgG 为主17例(9.88%)，IgM 为主4例(1.74%)，C1q为主9例，C3c为主11例，无免疫复合物沉积者59例。光镜下无明显病理改变的47例患者进行电镜检查，10例出现肾小球基底膜弥漫性变薄。

　　2.3 临床与病理的相关分析 A组单纯性发作性肉眼血尿45例中，非IgA系膜增生性肾炎22例，IgA肾病15例，轻微病变6例，薄基底膜肾病1例，局灶节段增生性肾炎1例;B组发作性镜下血尿44例中，非IgA系膜增生性肾炎21例，IgA肾病15例，轻微病变5例，薄基底膜肾病2例，局灶节段增生性肾炎1例;C组持续性肉眼血尿36例中，非IgA系膜增生性肾炎15例，IgA肾病10例，轻微病变4例，薄基底膜肾病2例，局灶节段增生性肾炎4例，IgM肾病3例，毛细血管内增生性肾炎1例;D组持续性镜下血尿47例中，非IgA系膜增生性肾炎16例，IgA肾病15例，轻微病变4例，薄基底膜肾病5例，局灶节段增生性肾炎6例， IgM肾病3例，毛细血管内增生性肾炎1例，硬化性肾炎1例。

　　因此，非IgA系膜增生性肾炎、IgA肾病及轻微病变共143例(83.13%)，为肾小球性血尿的主要类型，而薄基底膜肾病、局灶节段增生性肾炎、IgM肾病、毛细血管内增生性肾炎、硬化性肾炎共29例(16.86%)，主要见于持续性肉眼血尿组(27.78%)和持续性镜下血尿(34.02%)，所以持续性镜下或肉眼血尿的病理类型往往较重。

　　本组172例肾小球性血尿患者经肾穿刺活检后均明确诊断，其中46例(26.74%)更正了原诊断，并及时调整了治疗方案。

　　3 讨 论

　　如何处理肾小球性血尿以及判断预后，是困扰临床医师的难题。本组资料总结了我院近7年多来临床资料完整的肾小球性血尿患者172例，通过肾穿刺活检发现病理类型以非IgA系膜增生性肾炎、IgA肾病和轻微病变为主，这3种病理类型占83.13%，为肾小球性血尿的主要类型，与文献报道[1]结果相近。本研究的结果表明持续性肉眼血尿和持续性镜下血尿病变相对较重，且出现了局灶节段增生性肾炎、硬化性肾炎等预后较差的病理类型，而发作性镜下血尿或肉眼血尿患者，主要以非IgA系膜增生性肾炎、IgA肾病、轻微病变为主，病理改变相对较轻，这与国内叶朝阳[2]报道结果一致。与儿童单纯性血尿相比, 初梅[3]报道在儿童单纯性血尿中常见3种病因是IgA 肾病、系膜增生性肾小球肾炎和毛细血管内增生性肾小球肾炎。张桂菊等[4]报道的儿童单纯性血尿肾脏病理分析, 占前3位的是薄基底膜肾病、IgA 肾病和系膜增生性肾小球肾炎。而国外文献[5]报道儿童无症状血尿发病率占前3位的是IgA 肾病、薄基底膜肾病和Alport 综合征，说明在儿童单纯性血尿中，除IgA 肾病外，其他较常见的类型分别为薄基底膜肾病、毛细血管内增生性肾小球肾炎和Alport 综合征，这是与成人不相同的地方。

　　Szeto等[6]对72例单纯性血尿患儿7年随访发现33%的患儿24 h尿蛋白>1 g, 26%的患儿出现高血压，7%出现肾功能减退，故强调对单纯性血尿应加强随访。

　　肾小球性血尿病因复杂，病理形态改变多种多样，仅凭临床表现及血、尿生化检查结果很难确诊。肾穿刺活组织检查，包括光镜、免疫病理和电镜检查，对于肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的组织病理学分类或病理诊断常起决定性作用[7]。本组172例肾小球性血尿患者经肾穿刺活检后均明确诊断，更正原诊断46例(26.74%)，并及时调整治疗方案，从而使患者得到及时有效的治疗。由此可见，肾小球性血尿患者如果不进行肾穿刺活检，大约有1/4的临床诊断与病理改变不符。通过对单纯性血尿患者做肾穿刺活检前后对比分析，说明临床与病理相结合的诊断正确率远远高于单纯临床诊断。因此对肾小球性血尿患者，尤其是持续镜下或肉眼血尿患者，行肾穿刺活检是必要的，也是安全的，明确诊断后可进一步指导临床治疗及判断预后。

　　【参考文献】

　　[1] 陈惠萍，曾彩虹，胡伟新，等.10594例肾活检病理资料分析[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志,2000,9(6):501-506.

　　[2] 叶朝阳，付文成，张　 磊，等. 青少年肾小球性血尿87 例肾活检病理临床分析[J]. 第二军医大学学报,2005,26 (1):111-112.

　　[3] 初 梅,曹 力.67例儿童单纯性血尿的肾脏病理及临床分析[J]. 北京医学,2007,29(2):87-88.

　　[4] 张桂菊, 沈 颖. 儿童单纯性血尿105 例病理分析[J]. 北京医学,2004,26(4): 254-256.

　　[5] Ampagne G, Garba A, Barkire H, et al. Continued ultrasonic follow-up of children infected with Schistosoma haematobium after treatment with praziquantel[J]. Trop Med Int Health, 2001,6(1):24-30.

　　[6] Szeto CC, Lai FM, To KF, et al. The natural history of immunoglomerula nephropathy among patients with hematuria and minimal proteinuria[J]. Am J Med, 2001, 110(6): 434-437.

　　[7] Rifai A, Dworkin LD. IgA nephropathy:markers of progression and clues to pathogenesis[J]. Kidney Int,2008,73(12):1338-1340.