老年支气管扩张患者急性加重期的病原菌分布及耐药性分析

支气管扩张症(bronchiectasis,BE)最早是由Haennec于1819年报道的，临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血，是一种常见的慢性支气管疾病，其基本病变是由支气管及其周围肺组织慢性炎症所导致的一支或多支支气管管壁损坏变形和不可逆性的扩张。流行病学统计提示本病多发生于青年和儿童，男性多于女性，但随着人口老龄化，老年支气管扩张患者逐渐增多。此类患者常常因为合并感染而反复住院。我们对2009年8月至2012年2月在我院住院的102例老年支气管扩张急性加重期患者的病原菌分布情况进行分析，以期为临床合理应用抗菌药物提供依据。资料与方法一、一般资料我院感染科经过高分辨率CT(HRCT)确诊为支气管扩张的老年住院患者共102例作为研究对象，男82例，女20例;年龄60一93岁。均有咳嗽、咳痰症状，肺部可听到湿呷音。伴咯血37例(36.27%)，发热44例(43.13%),喘息68例(66.67%)，白细胞总数升高52例(50.98%)。支气管扩张急性加重期的诊断标准:(l)痰量增多或痰性质恶化;(2)气促加重;(3)咳嗽增加;(4)发热(T>38℃);(5)疲倦、乏力或运动耐量下降;(6)喘息增加;(7)肺功能下降;(8)肺部呷音改变;(9)肺部影像学加重。符合以上9项中的4项可诊断为支气管扩张急性加重期。二、方法1.标本采集:患者采用自然咳痰法。人院后第1天晨起清水漱口后，嘱患者深咳出呼吸道分泌物，标本置于灭菌的容器中立即送检。培养前进行革兰染色涂片检查，并在低倍镜下观察，每视野白细胞数>25个、上皮细胞<10个的标本进行菌株培养。2.细菌培养:应用全自动细菌鉴定及药敏测试仪进行细菌鉴定，按美国国家临床实验室标准化委员会(NCCLS)2000年制订的标准判读结果。3.药物敏感试验:药敏试验采用纸片扩散法，结果以最低抑菌浓度(MIC)表示，分为敏感、中介、耐药。结果1.病原学分布:102例患者全部取痰检查，检测阳性58例，阳性率56.86%。共分离出致病菌10种，67株。结果显示，老年支气管扩张患者急性加重期病原菌以革兰阴性杆菌和真菌为主;排在前4位的革兰阴性杆菌为肺炎克雷伯菌(19株)、铜绿假单胞菌(12株)、大肠埃希菌(9株)和鲍曼不动杆菌(7株)，分别占致病菌的28.36%,17.91%,13.43%和10.45%，合计占70.15%;真菌13株，其中白色念珠菌11株，热带念珠菌2株，合计占19.40%o病原菌菌株分布情况见表1。2.致病菌耐药情况:分离的50株革兰阴性杆菌对常用抗菌素的耐药情况见表2.讨论支气管扩张是支气管慢性异常扩张疾病。由于支气管及其周围组织慢性炎症及支气管阻塞等原因引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，以致支气管管腔扩张和变形。引起支气管扩张发生发展的机制尚未完全明确，但现在不少学者提出了恶性循环的观点，即感染、炎症以及进行性的肺组织破坏这三者之间所形成的恶性循环是引起支气管扩张发生发展的重要原因。Angrill等〔5研究证实60%-80%的稳定期BE患者气道内有潜在致病微生物定植，其中最常见的是流感嗜血菌、铜绿假单胞菌，这些微生物是引起BE反复急性加重的原因，特别是有铜绿假单胞杆菌定植的BE常有更广泛的肺部损害，肺部炎症反应亦更强烈。所以在病原学培养结果未回报前，及时恰当地给予抗感染治疗是老年支气管扩张患者急性加重期治疗的关键所在。本研究发现102例患者共分离出致病菌67株，其中革兰阴性杆菌50株，占74.60%;真菌13株，占19.40%;革兰阳性菌4株，占5.97%。提示老年支气管扩张患者急性加重期病原菌以革兰阴性杆菌和真菌为主，这一结果与国内外大多数报道一致。所不同的是其他报道提示革兰阴性杆菌中最多见的为铜绿假单胞菌，本研究提示肺炎克雷伯菌最多，居前4位的为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌，分别占致病菌的28.36%,17.91%,13.43%和10.45%，合计占70.15%。这4种菌对氨节西林均高度耐药。对肺炎克雷伯菌耐药率较低的药物有丁胺卡那、亚胺培南、美罗培南、呱拉西林他哩巴坦、头抱呱酮舒巴坦。对铜绿假单胞菌耐药率较低的药物有丁胺卡那、亚胺培南、美罗培南、头抱呱酮舒巴坦。对大肠埃希菌耐药率较低的药物有丁胺卡那、亚胺培南、美罗培南、呱拉西林他哩巴坦、头抱呱酮舒巴坦。对鲍曼不动杆菌耐药率较低的药物有丁胺卡那、头抱他陡、亚胺培南、美罗培南、头抱呱酮舒巴坦。提示相对于其他革兰阴性杆菌头抱他陡对鲍曼不动杆菌敏感性较好。而头抱呱酮舒巴坦对这4种菌耐药率均较低，为药敏实验所选阶内酞胺类药物中敏感性最佳。考虑老年患者均有不同程度肾功能减退，阿米卡星等氨基糖贰类静脉使用有引发肾功能不全可能，建议可雾化使用。本研究共分离出白色念珠菌、热带念珠菌等真菌13株，占总致病菌的19.40%，考虑与老年支气管扩张患者多自身免疫力偏低，抗感染治疗疗程长，长期使用广谱抗生素易导致菌群失调、继发真菌感染等有关。本研究痰培养分离出真菌的患者在抗细菌感染的同时，加用制霉菌素口服及使用碳酸氢钠液漱口治疗后真菌感染均好转，未予静脉抗真菌治疗。综上所述，老年支气管扩张患者急性加重期病原菌以革兰阴性杆菌和真菌为主，但患者个体差异较大，在未取得细菌药敏结果前可根据其病原菌分布和耐药特点经验性选择抗生素治疗。我们建议老年支气管扩张患者急性加重期抗感染治疗应避免单一用药，可联合阶内酞胺类或碳青酶烯类加氨基糖贰类或唆诺酮类抗感染治疗，但抗感染治疗过程中须警惕菌群失调继发真菌感染。参考文献 O'Donnell AE,Barker AF,Ilowite JS. Treatment of idiopathic bronchiectasis with aerosolized recombinant human DNase I.rhDNase Study Group[J].Chest,1998,(05):1329-1334.Wilson R. A vicious circle hypothesis operating during infective exacerbations ofchronic bronchitis[J].Monaldi Archives of Chest Disease,1994,(02):159-164.Frey HR,Russi EW. Bronchiectasis—current aspects of an old disease[J].Schweizerische Medizinische Wochenschrift,1997,(06):219-230.Cole P. Host-microbe relationships in chronic respiratory infection[J].Respiration;International Review of Thoracic Diseases,1989,(Suppl 1):5-8.Angrill J,Agustí C,de Celis R. Bacterial colonisation in patients with bronchiectasis:microbiological pattern and risk factors[J].Thorax,2002,(01):15-19.曾品玲,璞憬先,尚激. 302株铜绿假单胞菌临床分布及耐药分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2012,(09):1364-1365.龚益,殷少军,杨虹. 支气管扩张患者病原菌的分布及耐药性分析[J].同济大学学报(医学版),2008,(03):50-53.李桂英,翟玉馨,刘玉芹. 肺炎支原体肺炎合并肺不张随访分析[J].中国综合临床,2012,(08):889-891.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2012.08.035.