具有高血压表现的危重型手足口病206例分析

　　手足口病(HFMD)是由肠道病毒引起的儿童肠道急性传染病，近年来该病的发病率及危重病例报告数呈上升趋势，严重威胁儿童的健康。我院为云南省、昆明市重症HF11D定点收治医院。现将我院2012年1-6月收治的206例具有高血压表现的危重型HFMD病例分析如下对象与方法一、病例选择昆明市儿童医院2012年1-6月收治住院的HFMD患儿共766例，其中206例危重型患儿血压均)110/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。全部病例分型、分期均符合肠道病毒7I型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版}_i1重症病例诊断标准。根据《临床儿科学》婴幼儿高血压诊断标准为)14.7/79.3kpa(110/70mmHg)}Z-;《尼尔森儿科》的标准为身高<115cm，体重<22kg的儿童，收缩压>109mmHg，舒张压>69mmHg，血压>109/69mmHg即为高血压L3}，因而我院选取血压)110/70mmHg作为儿童高血压的诊断标准。儿童严重高血压定义:8一30d新生儿收缩压>110mmHg;<2岁儿童，血压>118/82mmHg;3一5岁儿童，血压>118/84mmHg'-1}。　　二、治疗方法　　本组病例完善相关检查，病例一经确诊即给予吸氧、甘露醇脱水降颅压、短期应用激素治疗以控制颅内压及炎症反应程度。37例加用甲基强的松龙2--3mg/(kg}d)治疗，每日总量不超过80mg,l一2d后改为地塞米松;135例应用米力农，负荷量50}75}}盯kg，维持量0.50pg/(kg}min)，心率接近正常停药，一般不超过3d。　　全部病例均有高血压，人院后积极控制高血压，对于病情重、下肢凉、血压>115/75~Hg的125例患儿给予酚妥拉明1mg静脉注射后，加用酚妥拉明静滴8一20ixg/(kg"min),根据血压调整其剂量。有74例患儿酚妥拉明静滴达20}cg/(kg"min)，其中45例患儿高血压仍未控制改用静滴硝普钠3一6}g/(kg"min)，每例总剂量约250一300mg，血压稳定后逐渐减量至停药。　　1I4例加用了静脉丙种球蛋白治疗，其中1例患儿2扩kg;26例患儿5剔d连用2d,85例患儿Sgl次，2例患儿2.}g1次。1例肾功能衰竭患儿(体重10kg)给予静脉注射吠塞米10mg,4次/d，连用2d}41例患儿并有支气管炎及支气管肺炎应用了抗生素抗感染分别选热毒宁、喜炎平、IF1-a1b、利巴韦林，加用维生素C及珑治疗。7例呼吸、循环衰竭患儿(其中4例神经源性肺水肿、肺出血)在人院时至12h内应用机械通气结果一、病例特点1一般情况男127例，女79例，男女之比为1.61:101岁及以下11例，2岁61例，3岁43例，4岁58例，5岁21例，6岁及以上12例。患儿来自城镇73例，农村133例。全部病例均有发热，体温38.3一41.50C，其中<39.0℃32例，39.0一40.0℃141例，>40.0℃33例;平均发热2.5d，除1例发热10d，其余病例0.5一5.0d。全部病例均有口腔豁膜疤疹或溃疡，手心、足心斑丘疹、疤疹，同时还伴有臀部、膝部斑丘疹、疤疹77例，臀部斑丘疹、疤疹18例，双膝部斑丘疹、疤疹4例。　　2.循环系统临床特征　　全部病例血压均)110/70mmHg，其中严重高血压70例，血压均>118/84mmHg，收缩压最高达146mmHg，舒张压最高达114~Hg206例心电图检查均为窦性心动过速，其中)150次/mm192例，140一149次/min14例，心率最快达220次/rmn。呼吸〕40次/min129例，32一39次/min77例，最快60次/rruno3.神经系统临床特征全部病例均有精神、饮食差。易惊199例，烦躁49例，四肢抖动81例，上肢抖动28例。呕吐103例，头痛61例，抽风5例，嗜睡46例，昏迷7例。颈部抵抗192例，双膝反射亢进204例，双膝反射、右膝反射消失各1例。　　二、实验室检查　　1.血WBC检查　　WBC>10.0x109/L及中性粒细胞比例升高72例，其中>20.Ox109/L7例，最高37.6x109/L;仅中性粒细胞比例升高91例;WBC及中性粒细胞正常41例洲BC降低2例，分别为2.4x1护/L2.6x1护/L，治疗后复查正常。　　2.C反应蛋白(CRP)检查　　CRP<10mg/L185例，>10mg/L21例，最高1例为75mg/L,16例治疗后复查正常。　　3.肝、肾功能及肌酶检查　　11例患儿肌酸激酶(CK)增高，其中最高2例分别达1060U/L和1324U/L;1例在治疗中出现肾功能衰竭，全身浮肿，8h无尿，血尿素氮(BUN)46.9mmol/L，肌醉(CR)327Nrnol/L，治疗后复查正常，其余194例均正常。　　4.血糖检查　　112例患儿正常;94例(45.63%)升高，其中<10.0mmol/L84例，,10.0mmol/L10例，最高1例达43.9mmol/L,6h后复查正常。　　5.胸片检查　　共157例患儿进行胸片检查，双肺纹理增多109例，支气管肺炎43例，急性肺水肿2例，肺出血3例。　　三、颅脑相关检查　　186例患儿进行脑电图检查，132例弥漫性慢波增多。161例患儿行CT检查，94例脑沟回不同程度增宽、增深。204例患儿进行脑脊液检查，脑脊液糖、氯化物均正常，白细胞及蛋白正常25例;增高19例，其中17例脑脊液细胞数(18-843)x106/L,2例脑脊液细胞数分别为1135x106/L,2690x106/L，治疗7d后复查正常;脑脊液细胞数单项增高160例。　　四、病原学结果　　全部病例均做粪便RT-PCR检查EV71、柯萨奇病毒A16(CoxAlb)。阳性患儿共169例(82.04%)，其中EV71阳性132例(78.1l%),CoxA16阳性20例(11.83%),混合感染17例(10.06%)。　　五、预后　　2例病情危重凶险就诊的晚期肺出血患儿，人院后很快上呼吸机抢救治疗，死亡前高热不退，体温40.0一42.0C,1例入院12h抢救无效死亡，1例经36J日仓救，肺出血控制，患儿出现深昏迷，预后不佳，家长放弃治疗，拔管后死亡。204例临床症状消失治愈出院，均无明显的颅脑和肺部损伤。　　讨论　　目前11FMD己成为儿科较常见、危害儿童健康的重要肠道传染病，其危害程度不亚于任何儿童传染病[4]，对儿童而言其危害程度远远超过sags及甲型流感，临床应引起高度重视。我科2012年1-6月份收治住院的HFMD危重型病例就有206例，已超过我院2009年全年收治的重症病例数一5就本组病例来看，患儿血压升高明显，由于大部分患儿就诊较为及时，肺出血出现的例数并不多，而2例死亡病例均因就诊较晚，病情凶险，已出现严重的肺出血症状而最终未能获救。本组病例都在中枢神经系统受累期(第2期)出现了呼吸、心率增快、下肢凉及高血压等症状。因而，对于HFMD患儿要密切观察病情变化，如出现持续高热、头痛(年长儿)、呕吐、易惊、四肢抖动、颈抵抗、膝反射亢进等症状则提示神经系统己受累，应及时住院治疗。在治疗方面，应积极脱水降颅内压、短期应用激素治疗，预防血压的进一步上升，从而减轻因循环压力的增大对患儿颅脑及肺部的损伤。　　当患儿出现下肢凉(往往血压增高)、呼吸心率增快，提示患儿病情己进人第3期(心肺功能衰竭前期)，为危重型病例，则应严密监测血压。酚妥拉明具有阻断血管平滑肌a:受体和直接扩张血管作用闹，能使大量进人肺循环的血液重新回到体循环，减轻及治疗肺水肿。本组病例均应用酚妥拉明有效控制患儿血压，其中下肢凉、血压高的125例患儿均给予酚妥拉明1mg静脉注射，并密切监测其血压，在0.5一1.0h内，如血压下降不明显，增加酚妥拉明剂量3一5fig/(kgmin)，力争在人院12h内把血压降到正常或接近正常。本组患儿中有45例血压控制欠佳的患儿后改用静脉滴注硝普钠3一6ug/(kg}min)，血压稳定后再逐步减量至停药。　　总而言之，早期发现、诊断、救治危重型HFMD患儿，及时控制高血压可明显减少静脉丙种球蛋白及机械通气的应用，是最大限度降低危重型HFMD病死率的关键。酚妥拉明是治疗神经源性肺水肿早、中期的有效药物。　　参考文献    卫生部手足口病临床专家组. 肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识[J].中华儿科杂志,2011,(09):675-678.doi:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2011.09.007.    沈晓明. 临床儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2005.898-901.    Behrnan RE,Kliegman RM,Jenson HB,沈晓明,朱建幸,孙锟. 尼尔森儿科学[M].北京:北京大学医学出版社,2007.1874-1883.    刘春峰. 浅谈对小儿重症手足口病的一些认识[J].中国小儿急救医学,2011,(01):4-7.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2011.01.002.    杜曾庆,王美芬,李凌媛. 重症手足口病155例临床治疗及分析[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版）,2010,(04):28-30.doi:10.3969/cma.j.issn.1673-5250.2010.04.018.    杨宝峰. 药理学[M].北京:人民卫生出版社,2011.96-97.