综合医院呼吸病房胸部结核诊断情况分析

　　结核病是一种严重威胁人民身体健康的传染病，尤以胸部结核病最为多见，患者大多首先就诊于综合医院，部分因病情不典型或并发其他疾病而收人院，因此综合医院作为结核病防治的第一站对预防和控制疫情尤为重要。为了解此类患者的临床特点及诊断情况，笔者对近3年在我院呼吸内科诊治的胸部结核病患者338例的临床资料及诊断清况进行总结，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料2009年1月至2011年12月我院呼吸内科以“肺结核”、“结核性胸膜炎”、“结核性多浆膜腔积液”为主要诊断出院的患者338例(不包括陈旧性胸部结核病患者)，其中男229例(67.8%)，女109例(32.2%)，年龄16一93(48.7119.4)岁。　　1.2诊断标准(1)肺结核确诊病例诊断标准:①细菌学证据:2份痰标本涂片抗酸杆菌阳性;胸部影像学检查符合结核表现，同时1份痰涂片抗酸杆菌阳性。②病理学证据:肺部病变标本病理学诊断为结核病变。(2)肺结核临床诊断标准:①临床症状及胸部影像学检查符合或提示为肺结核;②胸部影像学检查符合结核表现，结核菌素试验局部皮肤硬结平均直径)20mm(儿童)15mm)或局部出现水疤、坏死及淋巴管炎者为强阳性;③胸部影像学检查符合结核表现，抗结核抗体检查等其他辅助诊断方法可供参考;④胸部影像学检查符合结核表现，及肺外组织病理检查证实为结核病变者;⑤疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。(3)结核性胸膜炎、结核性多浆膜腔积液确诊病例及临床诊断标准参照肺结核诊断标准。　　1.3方法采用回顾性调查方法查阅病历，填写调查表，主要调查内容为患者性别、年龄、人院诊断、出院诊断、主要临床症状、人院至明确诊断时间、确诊依据、胸腔镜检查情况。　　2结果　　2.1临床症状及入院诊断以发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、咯血为主诉就诊者311例(92.0%)，有典型结核病中毒症状如午后潮热、乏力、盗汗、体重减轻者94例(27.8%)，人院诊断种类达14种，其中最多为胸腔积液原因待查108例，见表1.　　2.2入院至确诊时间256例确诊病例确诊时间为2一43(9.115.2)d，其中,14d者237例(92.6%)，时间为(7.8士3.2)d;>14d者19例(7.4%)，时间为(19.8士6.0)d02.3确诊依据(1)多途径查找抗酸杆菌，抗酸杆菌及病理结果同时支持结核病变者，以抗酸杆菌阳性计人确诊依据。所取标本阳性共77例(22.8%)，其中痰涂片阳性50例，支气管肺泡灌洗液涂片9例，刷片8例，胸水离心涂片6例，胸膜活检组织抗酸染色4例。　　218例出院诊断肺结核患者中，128例共155次行痰结核菌涂片检查，平均每例留痰1.21次，阳性50例，涂阳率39.1%o(2)病变部位活检病理确诊179例(53.0%)，其中经胸腔镜胸膜活检确诊128例(37.9%)，纤维支气管镜下活检(盲检)47例(13.90/0)，经皮肺活检4例(1.2%)。　　2.4胸腔镜检查情况1%例单纯或合并胸膜腔积液患者中，144例(73.5%)行局麻下胸腔镜检查，除2例人工气胸不成功，2例胸腔粘连胸腔镜无法进人未进行胸膜活检外，I40例均有阳性发现，镜下提示为“胸膜充血、水肿、粗糙、肥厚、表面白色或红色结节状病灶、白色干酪样坏死物、粘连带、分隔”，活检组织确诊结核病变132例(91.7%)，其中抗酸染色阳性4例，病理报告发现类上皮细胞团、郎罕氏巨细胞及干酪样坏死128例。　　2.5出院诊断338例患者均在明确诊断后即出院转至结核病防治研究所、结核病专科医院进一步治疗。出院诊断中继发型肺结核129例，继发型肺结核并胸膜炎76例，见表2.　　3讨论　　20a)年全国第四次结核病流行病学抽样调查资料显示，有症状的肺结核患者中，62.8%首诊于综合医院(包括乡镇卫生院),7}.1%在综合医院确诊LZ]。但一项《综合医院呼吸内科医师肺结核病知识问卷调查》显示，综合医院呼吸内科医师对肺结核病认知水平较低，临床基本知识欠缺，因此加强对结核病尤其是以肺结核为主的胸部结核病变临床特点的学习，提高诊断意识和诊断水平，对综合医院呼吸内科医师尤为重要。　　从本组患者性别和年龄分布看，男性占67.8%明显多于女性，20岁以上各年龄组均是胸部结核病的高发年龄，70岁以上高龄患者达60例，可因并发多种疾患而掩盖病情，应引起重视。患者临床表现多不典型，仅94例(27.8%)有典型结核病中毒症状，因此338例人院诊断达14种之多。因血行播散型肺结核早期胸部影像学表现可为阴性或非典型粟粒样改变，对以发热待查人院患者应加强鉴别诊断，避免漏诊、误诊。本组10例血行播散型肺结核患者中，5例以发热待查收人院。对于具有呼吸系统基础疾病者，肺结核症状很容易被原有疾病症状所掩盖，应提高警觉性。　　从本组患者人院至确诊时间看，确诊时间为(9.1士5.2)d，其中}14d者确诊时间为(7.8士3.2)d,较母双等[4]报告的((6.810.4)d长;而>14d者确诊时间为(19.8士6.0)d，较母双等报告的(24.3士3.3)d短，分析原因为我院临床医师及住院患者对痰检重视不够，其阳性率仅为39.1%，无法第一时间确定诊断，造成了延误;反之因本组患者较文献提早实施了有创检查，确诊时间>14d的患者明显减少，且时间缩短，各有利弊。　　胸部结核病以肺结核为多见，其诊断以细菌学实验室检查为主，痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最主要的方法。本组肺结核患者平均留痰1.21次，痰液结核菌涂阳率为39.1%，与母双等，报告的平均2.7次、涂阳率70%相比差距较大，提示应做好患者的宣教工作，充分重视痰液涂片此项经济、无痛检查。对无痰者可采用高渗盐水雾化引痰，提高痰液结核菌送检率。同时对疑为肺结核的无痰或痰涂片阴性患者，亦应重视纤维支气管镜活检、盲检、刷片或支气管肺泡灌洗液检查，以提高发现率。　　结核性胸膜炎是结核杆菌及代谢产物进人高敏状态的机体胸膜腔所引起的胸膜炎症，可伴有或无明显肺内结核灶。若由结核菌到达胸膜引起的胸膜炎，胸膜上多有结核病灶，部分在胸水中可找到结核菌6，因此胸水及胸腔镜检查对于胸腔积液病因诊断意义重大。本组患者胸腔镜检查阳性率达91.7%o但因其为创伤性检查，首先要胸腔注气形成人工气胸，部分患者不接受。活检时应钳取结节状突起及干酪样坏死物，提高阳性率。　　现普遍认为一个传染性疾病患者在“自然”状况下不经治疗每年传染5一10人，说明肺结核发现延迟时间越长，对健康人群传染的危险越大。综合医院呼吸内科医师应提高防痊意识，加强对不典型肺结核等胸部结核病变的认识。对于诊断不清的病例应及时进行纤维支气管镜、胸腔镜检查，必要时应进行肺穿刺甚至开胸肺活检，待诊断清楚后再转诊至专科医院。对于使用后器械及患者体液、分泌物应注意消毒处理，避免造成医源性传播。　　参考文献　　中华人民共和国卫生部. 肺结核诊断标准[M].北京:人民卫生出版社,2008.　　中华人民共和国卫生部. 2000年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编[M].北京:人民卫生出版社,2003.37-39.　　何权瀛,谭星宇. 综合医院呼吸内科医师肺结核病知识问卷调查结果分析[J].中国防痨,2006,(06):393-395.doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2006.06.017.　　母双,刘建民,何权瀛. 综合医院"肺结核"诊断状况调查与分析[J].医师进修杂志,2002,(10):26-28.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2002.10.013.　　陈蓉,彭东东,王冬敏. 综合医院转诊对提高结核病发现水平的分析[J].中国防痨,2006,(03):143-145.doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2006.03.005.　　王德理. 实用结核病防治学[M].济南:山东科学技术出版社,1992.86-91.　　王忠仁. 卡介苗接种与结核病防治[M].北京:人民卫生出版社,1983.33.