４８例 ＨＢｅＡｇ阴性慢性乙型病毒性肝炎的临床病理分析

慢性乙型病毒性肝炎( C H B ) 已成为严重危害人民健康的公共卫生问题。既往认为在乙型肝炎病毒( H B V ) 感染的自然史中， H B e A g 阳性提示 H B V复制活跃， 传染性强， 是肝硬化和肝细胞性肝癌发生的主要危险因素[ 1 ]。笔者对 4 8例H B e A g 阴性 C H B患者的临床及肝脏病理特征进行总结和分析， 现报告如下。

1 　资料与方法

1.1 　一般资料： 收集 2 0 0 9年 1月 ～2 0 1 4年 1月间在江门市中心医院住院治疗的慢性乙型病毒性肝炎并行肝穿刺活检患者1 2 6例， 其中4 8例( 3 8.1 %) 均符合2 0 1 0年版《 慢性乙型肝炎防治指南》 中的 H B e A g 阴性 C H B诊断标准： 血清 H B s A g 阳性， H B e A g 持续阴性， 抗 -H B e 阳性或阴性， H B V-D N A阳性，血清 A L T持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。排除合并其他嗜肝病毒感染、 嗜酒、 使用肝毒性药物、 自身免疫性肝病或代谢性肝病等。其中男 3 9例， 女 9例， 年龄 1 8～6 9岁， 平均( 4 4.2± 3.7 ) 岁， 病史 0.8～2 0年， 有明确乙型肝炎家族史者6例， 占 1 2.5 %， 其余患者不能确定家族成员是否有乙型肝炎。主要临床症状依次为：纳差 1 5例， 皮肤黏膜黄染1 1例， 腹胀8例， 乏力6例， 尿色加深 3例，无任何临床症状5例。

1.2 　方法1.2.1 　血清学检测： H B V血清标志物的检测采用全自动化学发光免疫分析仪( i 2 0 0 0 ， A b b o t t 公司， 美国) ; H B V D N A载量的检测采用荧光能量转移定量 P C R法( 定量 P C R仪， R o c h e ， 美国) ; 丙氨酸氨基转移酶( A L T ) 、天冬氨酸氨基转移酶( A S T )的检测采用全自动生化分析仪( A U 5 4 0 0 ， 奥林巴斯公司， 日本) 。1.2.2 　肝组织穿刺活检及病理检查：患者知情同意后， 在B超引导下行肝脏穿刺， 肝脏穿刺组织长 1.5～2.0c m ， 直径约0.1c m ， 均含有至少6个完整汇管区， 镜下可见相对完整的小叶结构。肝组织标本均经 1 0 %中性福尔马林固定，常规石蜡切片， H E染色、 网状纤维染色及 Ma s s o n染色。同时选用乙型肝炎表面抗原( H B s A g ) 、 乙型肝炎核心抗原( H B c A g ) 单克隆抗体，全自动免疫组化染色仪( B e n c h m a r k X T ， 美国) 行免疫组化染色( L D P法) 。一抗为福州迈新生物技术有限公司产品，二抗及显色系统、 复染液、 苏木精染色液均为全自动染色仪自带封闭套盒( 批号： D 0 5 8 9 3 ) 。由 2名经验丰富的病理医生阅片， 在病理诊断基础上，同时依据 2 0 1 0年版《 慢性乙型肝炎防治指南》 将炎性反应活动度( G ) 分为 0～4级， 将纤维化( S ) 程度分为0～ 4期，以炎性反应活动度分为轻度慢性肝炎( G 1～ 2 ， S 0～ 2 ) 、 中度慢性肝炎( G 3 ， S 1～ 3) 、 重度慢性肝炎( G 4 ，S 2～ 4 ) 。1.2.3 　C T平扫和增强检查： 使用 S i e m e n sS o m a t o mD R H及P h i l i p s B r i l l i a n c e C T 6 4多种C T机型， 层厚、 层距一般为1 0m m 。造影增强使用非离子型对比剂碘必乐( 碘帕醇， 3 7 0m g I / m l ) ，扫描前1 0～1 2m i n口服白开水或稀释碘水约 5 0 0m l 充盈胃肠道。采用高压注射器经肘前静脉注射，对比剂 8 0～ 1 0 0m l ，注射流率4m l / s 。扫描范围自肝顶至肾下极水平。

1.3 　统计学方法： 采用 S P S S1 3.0统计学软件分析， 计量资料以均数 ±标准差( x ±s ) 表示， 计数资料比较采用趋势χ 2检验，P< 0.0 5为差异有统计学意义。

2 　结果

2.1 　血清学检查结果： 所有患者血清学检查 H B s A g均阳性，H B e A g 阴性， 病程0.8～ 2 0年。其中抗 -H B e 阳性有3 2例，抗-H B e 阴性有 1 6例， H B V-D N A载量为 1 0 3 ～1 0 7 c o p i e s / m l ，A L T值( 1 0 9.2± 7.4 ) U/ L 。

2.2 　肝组织穿刺病理学结果： 肝穿刺组织点灶状坏死数每1 0个高倍镜视野 2～5个不等。可见界面性肝炎者 3 8例( 7 9.2 %) ， 其 中 界 面 性 肝 炎 累 及 全 部 汇 管 区 2 0例( 4 1.7 %) 。Ma s s o n染色显示4 8例中有8 9.6 %( 4 3 / 4 8 ) 汇管区纤维组织增生，其中， 纤维 化 局 限 于 汇 管 区 者 4例( 8.3 %) ，有纤维间隔形成者 3 2例( 6 6.7 %) 。网状纤维染色：中央静脉及肝血窦 D i s s e 间隙可见网状纤维增生者 1 5例( 3 1.3 %) ， 静脉周围肝实质局灶网状纤维塌陷者 8例( 1 6.7 %) 。免疫组化结果所有病例均表达 H B s A g ，其着色模式以胞浆型和胞膜型为主， H B c A g的表达阳性率为 1 0.4 %，其着色模式为胞浆型和胞核型。

2.3 　C T表现与肝炎分度： 肝脏未见异常 2 1例( 4 3.8 %) ， 肝脏体积增大1 4例( 2 9.2 %) ， 结构比例失调3例( 6.3 %) ， 肝表面欠光滑或不光整 1 0例( 2 0.8 %) ， 肝实质密度不均匀 1 8例( 3 7.5 %) 。轻度慢性肝炎( G 1～ 2 ， S 0～ 2) 者共 2 8例( 5 8.3 %) ，中度慢性肝炎( G 3 ， S 1～ 3) 者共 1 4例( 2 9.2 %) ， 重度慢性肝炎( G 4 ， S 2～ 4 ) 者共6例( 1 2.5 %) 。采用趋势 χ 2检验， 发现 C T异常检出率有随 H B e A g 阴性 C H B分度增高而增加的趋势( P<0.0 0 5 ) 。详见表1 。

3 　讨论

H B e A g 阴性 C H B已成为 C H B中的一个特殊亚群， 他与H B e A g 阳性 C H B无论在流行病学、 发病机制、 自然病程、 预后、 治疗方面都有着显著的差别。近年来， H B e A g阴性 C H B已成为慢性肝炎研究中的热点之一。临床表现多样性， 以消化道症状和黄疸最常见， 部分患者早期可无任何临床症状， 仅血清学检查发现肝功能异常或乙型肝炎，因此从发现至就诊可经历较长时间。本组患者病程最长达 2 0年。并且因无任何症状入院治疗仅有 5例。有研究认为 H B e A g阴性 C H B进展为重症肝炎、 肝硬化以及肝癌患者所占比例高于 H B e A g阳性 C H B [ 2- 3 ]。本组患者界面性肝炎和肝纤维间隔形成出现率分别为7 9.2 %和6 6.7 %， 大多数伴有小叶内肝细胞不同程度损伤、 坏死， 这可能与 H B e A g 阴性 C H B患者对病情未引起足够重视、 病程较长、肝纤维化潜在进展为肝硬化有关。自1 9 8 9年以来有学者从病毒学角度深入分析， 发现 H B V前 C区或核心区启动子( B C P ) 变异是 H B e A g 阴性 C H B发生的主要机制，包括前C区m R N A的转录、 前体的翻译及H B e A g前体的翻译后加工三个水平。这些变异可使病毒对机体的免疫机制发生逃逸， 最终导致 H B e A g 消失。而血清中 H B e A g 的消失使更多的细胞毒性 T细胞进入肝组织对感染的肝细胞进行攻击， 导致肝组织损害加重。因此， 一些患者当H B e A g 转阴后， 仍有病毒复制及病情进行性发展， 其血清中除检出 H B s A g和 H B e A b外， 还可检出 H B V-D N A 、 I g M型 H B c A b ， 并且肝组织 H B c A g 阳性， 其特点为不易自然缓解， 常发展为肝硬化， 抗病毒治疗反应差[ 4 ]。肝穿刺活检被认为是判断慢性肝炎炎性反应、 纤维化程度及治疗效果的“ 金标准” ， 但由于肝穿刺活检组织约为整个肝脏重量的 1～ 2 / 30 0 00 0 0 ， 病变在肝组织中分布并不均匀。因此， 单纯采信肝活检来评估肝脏病理损害具有一定的局限性，可能存在样本的误差。传统的影像学检查主要目的在于排除 C H B是否合并有肝硬化或肝癌等。H B e A g阴性 C H B患者由于肝细胞变性、 坏死， 在增强 C T图像上可出现一些异常，如肝体积增大， 实质密度不均匀等; 而肝组织间质成分的变化在 C T图像上也可表现为肝表面圆滑的轮廓线变得不光整、 各叶大小比例失调等[ 5 ]。本组患者肝脏 C T出现异常者占5 6.3 %， 并且采用趋势 χ 2 检验发现 C T异常检出率有随肝炎分度增高而增加的趋势( P<0.0 0 5 ) 。因此影像学检查对于H B e A g 阴性 C H B病情严重程度的判断有重要的提示作用。值得注意的是 H B e A g 阴性 C H B需要与非活动性乙型肝炎病毒表面抗原( H B s A g ) 携带者、隐匿性 C H B相鉴别。非活动性( H B s A g ) 携带者是指血清学 H B s A g 阳性， H B e A g 阴性、 抗-H B e 阳性或阴性， H B V D N A低于最低检测值， 1年内连续随访3次以上均显示血清学转氨酶 A L T在正常范围内。两者的鉴别点除血清学转氨酶、 H B V D N A载量等指标不同外，在肝组织病理学上， 非活动性( H B s A g ) 携带者示 K n o d e l l 肝炎活动指数( H A I )< 4或其他半定量计分系统判定为病变轻微， 多为轻度的炎性反应和纤维化[ 6 ]。而 H B e A g 阴性 C H B的肝组织可见较重的炎性反应、 坏死[ 7 ]; 隐匿性 C H B是指血清学 H B s A g阴性， 但血清和( 或) 肝组织 H B V D N A阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。一般分为两类， 一类是血清学标志抗 -H B c和/ 或抗 -H B s 阳性， 另一类是血清学标志全阴性。从肝组织病理学上，于国荷等发现隐匿性 C H B炎性反应活动度≤G 2与 ≥G 3构成比分布差别不大[ 8 ]， 而纤维化程度≤S 2与≥S 3构成比分布差别大， 即≥S 3 者高达 6 6.7 %， 提示大部分隐匿性C H B者肝组织已存在严重的纤维化。肖影群等研究了 9 8例隐匿性 C H B [ 9 ]， 发现肝组织 H B V D N A的原位杂交法阳性率( 7 4.4 9 %) 及免疫组化检测 H B s A g和 H B c A g的阳性率( 5 0.0 2 %) 均高于血清 H B V D N A阳性率( 7.1 4 %) 。因此， 对于 H B V血清学标志全阴性的肝穿刺组织，常规应行原位杂交或免疫组化检查， 以免漏诊。综上所述， H B e A g阴性 C H B临床表现复杂， 组织学多出现较严重坏死、 炎性反应和纤维化， 应引起重视。病理学诊断必须结合临床症状、 病史、各项血清学检查结果以及影像学资料综合判断。

4 　参考文献

[ 1 ] 　中华医学会肝病学分会和感染病学分会[ J ] . 慢性乙型肝炎防治指南( 2 0 1 0年版) . 实用肝脏病杂志， 2 0 1 1 ， 1 4 ( 2 ) ：8 1 .

[ 2 ] 　纪泛扑， 邓　红， 赵文学， 等. H B e A g 阴性型临床特征分析[ J ] . 中华传染病杂志， 2 0 0 7 ， 2 5 ( 1 2 ) ： 7 5 3 .

[ 3 ] 　孙庆丰， 王文冰， 徐道振， 等. 乙型肝炎病毒 e抗原阴性慢性乙型重型肝炎 8 5例临床特点[ J ] . 中华肝脏病杂志，2 0 0 7 ， 1 5 ( 1 ) ： 7 0 .

[ 4 ] 　于乐成， 马世武， 王雪刚. H B V基因型和 S基因序列特点与慢性乙型肝炎患者 H B s A g / 抗 -H B s 共存关系[ J ] . 肝脏，2 0 1 0 ， 1 5 ( 4 ) ： 2 5 9 .

[ 5 ] 　罗小华， 宋　彬， 陈卫霞. 慢性乙型肝炎 C T表现与病情程度的关系[ J ] . 中华肝脏病杂志， 2 0 0 5 ， 1 3 ( 3 ) ： 1 9 0 .[ 6 ] 　朱陇东， 袁　宏， 陈琳. 慢性无症状乙型肝炎病毒携带者肝组织病理及临床分析[ J ] . 临床肝胆病杂志， 2 0 1 0 ， 2 6 ( 6 ) ：6 3 3 .

[ 7 ] 　侯金林. 正确认识乙型肝炎 e 抗原阴性 C H B [ K ] . 中华肝脏病杂志， 2 0 0 7 ， 1 5 ( 2 ) ： 1 3 2 .

[ 8 ] 　于国荷， 商庆华， 张　伟， 等. 隐匿性 H B V感染者血清H B V M和肝组织病理学特点分析[ J ] . 实用肝脏病杂志， 2 0 1 3 ，1 6 ( 6 ) ： 5 4 4 .

[ 9 ] 　肖影群， 章　萍， 邓　茜， 等. 肝组织病理检查对隐匿性慢性乙型肝病的诊断价值[ J ] . 南昌大学学报， 2 0 1 1 ， 5 1 ( 4 ) ：4 6 .

[ 收稿日期： 2 0 1 4- 0 2- 1 0 　编校： 郑英善]