纵隔淋巴结结核 一 例误诊分析

结核病是临床常见病、多发病,近年无症状活动性肺结核、成人原发性肺结核和老年肺结核发病率呈明显上升趋势[l]。部分结核病影像学表现多样,临床诊断难度较大,易误诊误治 [2]。我院近期收治并误诊不典型纵隔淋巴结结核1例,现将其诊治过程分析报告如下。

1病例资料

女,48岁。因间断发热,食欲缺乏,伴咳嗽及双下肢膝、踝关节疼痛、乏力15d入院。15d前患者无明显诱因出现间断发热,体温波动在384℃左右,午后明显,不能自行退热,发热前无畏寒、寒战,食欲缺乏,伴咳嗽,咳嗽剧烈时胸痛,可放射至左侧肩背部,活动后咳嗽加剧,无咳痰、咯血,双下肢膝、踝关节疼痛、乏力,当地医院诊断为上呼吸道感染,予头孢曲松、阿奇霉素、左氧氟沙星等抗感染治疗,体温可控制,但停药后复发,咳嗽症状无明显缓解,为求进一步诊治到我院门诊就诊,门诊以发热原因待查收住院。无结核、肝炎、高血压病史。发病后无胸闷、盗汗,无腹痛、腹泻及尿频、尿急、尿痛。查体:体温3T℃,脉搏1觯/血n,呼吸⒛/血n,血压12y昭mmHg。精神差,食欲缺乏,体重下降2kg。全身皮肤、黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及增大。咽部稍充血,颈软,气管居中,甲状腺不大。双侧胸廓无畸形,双肺叩诊清音,可闻及干、湿哕音。心界不大,心律齐,未闻及病理性杂音。查血白细胞10.0×109/L,中性粒细胞0.锶,淋巴细胞0.21,血红蛋白103酽L,血小板⒛8×109/L;尿便常规、肝肾功能、电解质、血糖检查均正常;类风湿因子%.2U/llll;凝血功能检查未见明显异常;2次查血红细胞沉降率甾mm/h,“mm/h;呼吸道肿瘤标志物细胞角蛋白I91·叨n酽llll,神经元特异性烯醇化酶(NsE)19,3u酽L;可提取性核抗原(ENA)多肽谱、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、结核抗体均阴性。单个核细胞抗人球蛋白试验阴性。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验弱阳性。肺功能及胸腹部B超检查均未见异常。支气管镜检查示炎性改变。经支气管镜纵隔淋巴结穿刺活检示以成熟淋巴细胞为主,伴少量纤毛柱状上皮细胞,未见其他异常细胞。心电图检查示窦性心律。骨髓穿刺细胞学检查示增生性骨髓象。胸部多层螺旋CT检查示纵隔多发淋巴结增大.腰椎螺旋CT检查示腰4~腰5椎间盘轻度膨出。全身PET-CT显像示:纵隔及双肺门多发淋巴结增大,部分融合,代谢异常增高;腹膜后多发淋巴结增大且代谢异常增高,考虑恶性肿瘤,淋巴瘤可能性大,不排除结核可能;右下侧壁胸膜条状代谢增高,肿瘤局部浸润可能;余检查部位未见明显恶性肿瘤病变征象。全腹部增强CT检查示左肾结石,余未见异常。诊断为纵隔淋巴结增大原因待查:淋巴瘤?淋巴结结核?予抗感染(阿莫西林-克拉维酸钾、左氧氟沙星)、试验性抗结核(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)、抑酸护胃等对症治疗,1周后患者体温恢复正常;2周后复查血红细胞沉降率⒍mm/h,肝肾功能正常。建议患者进一步行纵隔镜检查,明确淋巴结增大原因,若不行纵隔镜检查,可出院继续抗结核治疗,并注意休息。患者出院继续抗结核治疗。6个月后复诊血红细胞沉降率恢复正常,临床症状完全消失,确诊不典型纵隔淋巴结结核。1年后复查增强CT示纵隔淋巴结完全正常钙化,患者康复。

2讨论

2.1发病概况近年结核病不仅儿童发病率增高,成人发病率也有所增加[3],纵隔淋巴结结核已成为常见疾病,随之发现的不典型病例逐渐增多,其中首发症状为发热,肺实质又无病灶的纵隔淋巴结结核表现为纵隔占位性病变,位置特殊,临床表现无特异性,不易获得细菌学及病理学依据,易与淋巴瘤和肺癌淋巴结转移等疾病相混淆,诊断困难[4‘]。

2.2影像特点`总结本例CT及MRI表现并复习相关文献[3’⒍9],发现纵隔淋巴结结核影像学表现包括:①CT平扫示纵隔多发淋巴结增大,增大淋巴结形态多较规则,边界清楚,病变早期较少融合,后期相邻区域淋巴结因包膜破溃可融合为较大不规则团块。②MRI平扫对淋巴结中心坏死区显示较CT敏感,增大淋巴结内部可见斑片状或点状长T1、长”信号。③CT和MRI增强扫描均可明确显示病变强化特征,即结节状、环状、分隔状及不均匀强化,纵隔淋巴结结核多种强化形式共同存在,最常见的为不均匀强化或环形强化。均匀结节状强化病灶直径多(2,0cm,环状强化及分隔状强化病灶直径多>2.0cm,而不均匀强化则以融合淋巴结常见。④全身PET-CT显像示纵隔及双肺门多发增大淋巴结,部分融合,代谢异常增高;腹膜后多发淋巴结增大且代谢异常增高。

2.3误诊原因分析①本例纵隔淋巴结结核起病缓慢,仅以发热,食欲缺乏,伴咳嗽及双下肢膝、踝关节疼痛、乏力为主要表现,缺乏特异性体征,易误诊。②纵隔淋巴结主要分布于中纵隔,即气管周围及隆凸下,气管周围出入心脏大血管等重要结构,难以进行穿刺,不易取得细菌学和组织病理学标本,这是造成本例误诊的原因之一。③PET-CT肿瘤显像源于高代谢的恶性肿瘤组织对18-FDG的摄取量增大,但肿瘤细胞并非唯一对FDG摄取增多的细胞,故PET-CT影像学检查易将增大的纵隔淋巴结误诊为纵隔肿瘤[ml]。体内外试验证实,急性炎性组织中活化的淋巴细胞可明显增加FDG的摄取,而结核病形成肉芽肿的过程可以积聚FDG[1°]。 ④未行纵隔镜检查亦是造成本例误诊的原因之一。纵隔镜可在直视下取材,所获取的组织块较大,且创伤小,操作时间短,是明确纵隔淋巴结增大性质的最好检查手段[:]。但该检查需在全麻下进行,从而限制了它在临床的应用[1+]。

2.4防范误诊措施临床上接诊症状、体征不典型，CT检查发现纵隔淋巴结增大,增强扫描肿物周边有不规则厚壁强化或薄壁环状强化,或影像学表现多种多样,结核抗体、PPD试验阳性,红细胞沉降率明显增快的患者时,不要过分依赖医技检查结果,鉴别诊断中需考虑纵隔淋巴结结核,应进一步行纵隔镜检查以确诊。如不具各纵隔镜这类高技术设各,可先行试验性抗结核治疗,以减少误诊误治,避免加大患者痛苦和负担。

[参考文献]

[1]张银山,曹君喜,戎增谦. 无症状活动性肺结核临床及X线分析[J].河北医药,2000,(12):949.

[2]颜志平,吴贵华. 肺结核不典型CT表现误诊分析[J].放射学实践,2003,(01):29-30.

[3]肖文莲,罗明贤,罗光华. 成人纵隔淋巴结结核与恶性淋巴瘤的MSCT对照研究[J].放射学实践,2007,(02):158-161.

[4]刘宁. 以发热为首发症状的纵隔淋巴结结核12例诊治分析[J].中国医药指南,2011,(07):25-26.

[5]胡继华,郑德清,王桂秀. 成人纵隔淋巴结结核的误诊和减少误诊的对策[J].罕少疾病杂志,2008,(01):18-22.

[6]蒋延文,田庆,马迎民. EBUS-TBNA明确诊断纵隔结核的CT影像学表现[J].军医进修学院学报,2012,(06):610-612,641.

[7]徐俊玲,李永丽,张继良. 成人纵隔淋巴结结核影像学表现及病理对照分析[J].河南外科学杂志,2006,(05):77-78.

[8]谢汝明,周新华,马大庆. 成人纵隔淋巴结结核CT增强表现及其病理对照观察[J].中华放射学杂志,2005,(06):641-645.

[9]李新文,邓爱平,韩清. 老年纵隔淋巴结结核的CT表现[J].中国CT和MRI杂志,2010,(06):30-31.

[10]张鲁,张广敬. 纵隔淋巴结结核四例误诊为食管肿瘤[J].临床误诊误治,2008,(01):75-76.

[11]Christensen J A,Nathan M A,Mullan B P. Characterization of the solitary pulmonary nodule:18F-FDG PET versus nodule-enhancement CT[J].American Journal of Roentgenology,2006,(05):1361-1367.

[12]刘焱斌,杨彦佳,李雅馨. 左肺结核伴纵隔淋巴结结核经18氟-脱氧葡萄糖发射断层扫描术误诊肺癌淋巴结转移[J].华西医学,2012,(10):22-25.

[13]刘向阳,张大为,林冬梅. 应用纵隔镜检查术诊断纵隔淋巴结结核和结节病[J].临床肿瘤学杂志,2012,(05):463-465.

[14]刘向阳,张大为,林冬梅. 应用纵隔镜检查术诊断纵隔淋巴结结核和结节病[J].中华结核和呼吸杂志,1999,(03):156-158.