剖腹术中得以确诊的脾结核误诊剖析

1病例资料

男,32岁。因消瘦、乏力1个月,发热1周到我院内分泌科就诊。患者近1个月无明显原因出现体重下降,伴四肢乏力,但未引起重视。1周前出现发热、盗汗,体温波动在38~40℃,伴寒战,自服解热镇痛药症状可缓解。发病后食欲、食量增加,体重下降12kg,无胸闷、气短,无咳嗽、咳痰,无口干、多饮、多尿,无腰痛、腹痛、腹泻症状,尿便正常。既往体健,否认肝炎、结核病史,无手术及输血史,无药物过敏史。生长在四川,近2年在广州打工。嗜烟酒,育有1女,妻女体健。查体:体温~sT9℃,脉搏%/山n,呼吸⒛/血n,血压1⒛/锅mmHg。身高1,乃m,体重58.0炖。轻度贫血貌,皮肤潮湿;甲状腺不大,无压痛,未触及结节;心律齐;双手无震颤;双下肢无水肿。查血白细胞4。⒆×109/L,中性粒细胞6.叨×109/L,红细胞3.19×10⒓/L,血红蛋白%酽L,红细胞压积%.7n,红细胞平均血红蛋白含量(MCH)25.6鸭,红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)3∝g/L,血小板188×109/L;丙氨酸转氨酶⒛U/L,天冬氨酸转氨酶”U/L,总蛋白(TP)⒆酽L,白蛋白(ALB)∞酽L,总胆红素(TBIL)115umoL/L,碱性磷酸酶(ALP)155U/L,γˉ谷氨酰转移酶(GGT)270U/L;甲状腺功能、血糖、肾功能、尿常规检查均正常。胸部Ⅹ线检查示:双侧少量胸腔积液;腹部B超检查示:肝脏左叶上下径11.5cm,右叶上下径16.3cm,形态规则,回声密集中等,分布均匀;脾脏厚6.5cm,长15.1cm,内可见多个低回声区,较大一个(6,8cm×49cm)位于上极,边界清晰,形态规则,余回声区暗淡均匀;脾门处可见-0.9cm×0.9cm大小的暗淡回声区,边界清;肝门部及胰腺周围可见多个暗淡回声区,13)03CXXl3-鸵最大3.9cm×1.2cm,边界清楚,形态规则;腹主动脉周围可见数个暗淡回声区,最大1.6cm×1.5cm,边界清楚,形态规则。超声诊断:肝大;脾大,副脾,脾内多发实性占位病变;肝门部、胰腺周围及腹主动脉周围多发增大淋巴结;胰、胆未见异常。考虑淋巴瘤。

患者转至血液内科行进一步诊治。查血红细胞沉降率⒉mm/h;免疫球蛋白E(I四)5%U/Illl(正常参考值0~1cXlU/ml),癌胚抗原(CEA)0%u酽L,甲胎蛋白(AFP)1%u酽L,癌抗原(CA)1993.鸭kU/L,CA125582,60kU/L,CA15378.37kU/L;铁囵昌白1280u酽L。行腹部CT检查示:脾脏多发低密度影并脾静脉栓子形成,考虑淋巴瘤;月干内多发低密度影,不除外肝内侵犯,肝门部淋巴结增大。骨髓穿刺细胞学检查未见明显异常;骨髓活检示淋巴细胞轻度增多。初步诊断:脾淋巴瘤,建议行脾切除术后化疗。后转肝胆胰脾外科准各手术。予广谱抗生素、替硝唑及对症治疗3d后行剖腹探查术。打开腹腔,术中见腹腔中量淡黄色积液,壁腹膜、脏腹膜见弥漫性粟粒样结节,脾大,大网膜及肠系膜根部淋巴结广泛增大,回盲部肠系膜淋巴结融合呈团块状。术中取脾及大网膜增大淋巴结行冷冻活检,报告为慢性肉芽肿性炎,考虑结核。最终诊断:脾结核,未行手术切除,清洗腹腔后关腹。术后予抗结核治疗,1d后患者体温降至38℃以下,2d后体温恢复正常。2周后复查肝功能、血红细胞沉降率恢复正常;摄Ⅹ线胸片及腹部平片未见异常。3个月后复查腹部B超示:肝、胆、胰未见异常;脾脏厚4.8cm,长138cm,脾上极可见多个异常回声区,边界清晰,形态规则,内部回声低,分布均匀,最大约3.0cm×2.2cm;腹主动脉旁可见-1.2cm×1.0cm低回声区,边界清晰,形态规则。6个月后复查,体重锶吨,血常规及血生化指标均正常;腹部B超检查示脾大小正常,脾上极见-1.6cm×0.8cm大小异常回声区,边界清晰,形态规则,回声分布均匀;肝、胆、胰未见异常,停止抗结核治疗。术后12个月随访腹部B超检查未见异常,患者身体状况良好。

2讨论

2.1临床特点临床上脾结核以⒛~∞岁多见,感染途径以血源性为主,也可经淋巴管和邻近器官播散。有文献报道脾结核可继发于获得性免疫缺陷综合征[1]。其常见临床表现为不规则发热,以低热为主,少数有高热、盗汗、消瘦、乏力等症状,多数患者可出现左季肋部疼痛伴脾大[2]。

2.2诊断与鉴别诊断脾结核血常规表现类似于脾功能亢进,以贫血多见,少数病例表现为白细胞和血小板减少;此夕卜,IgE升高也是结核病的一种表现,I噩高水平肺结核患者CD4+细胞表达升高,细胞免疫功能下降,结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验及其他结核病特异性检查阳性率很低[3]。研究表明,结核病患者血清总七E显著高于健康患者「4],结核病患者抗结核治疗之后培E迅速下降,提示乇E升高对结核病的诊断有重要意义。临床上对不明原因的殆E升高患者,如排除过敏性疾病、风湿性疾病及肾脏疾病等,应考虑结核病[6]。另外,铁蛋白不仅是重要的肿瘤标志物,还可在各种感染性疾病中作为应激反应物而升高,结核病患者也可出现铁蛋白升高[7].本例铁蛋白水平即升高,抗结核治疗后很快下降。因此,临床接诊铁蛋白升高的患者时需全面考虑,不能忽视结核病的可能。实验室、影像学检查及病灶穿刺抽吸物行抗酸染色、分枝杆菌培养有助于脾结核的诊断,但定性诊断仍需依靠组织学检查。本例医技检查结果误导了医生的诊断,最终术中取脾及大网膜增大淋巴结行冷冻活检确诊。提示组织学检查对诊断此类疾病具有重要意义,除剖腹探查获取组织外,已有学者应用腹腔镜获取组织帮助诊断[9]。

脾结核CT检查可发现脾脏占位性病变,但由于临床表现缺乏特异性,定性诊断非常困难,临床上需与脾恶性淋巴瘤、转移瘤、脓肿等鉴别。余洋等[m]总结相关疾病的影像学特征如下:①脾淋巴瘤:病灶CT增强扫描后表现为轻度强化,淋巴结不出现环状强化;②脾转移瘤:多有明确原发肿瘤病史,常伴多脏器转移,CT扫描淋巴结无环状强化;③脾脓肿:CT平扫呈单发或多发低密度影,可见气液平面或液平面,典型脾脓肿在增强扫描后呈均匀低密度肿块.

2.3误诊原因分析及防范误诊措施脾结核临床少见,国内外文献仅见个案报道,接诊医生易忽视而误诊。本例因消瘦、乏力、贫血、肿瘤标志物异常升高伴多发性脾占位病变误诊为脾淋巴瘤,提示临床接诊具有以下特点患者时应考虑脾结核,要详细询问病史、仔细查体,及时行PPD及病原学、结核抗体等结核病特异性检查,仍不能确诊者应尽早进行组织学检查(术中或者术后病理检查见到典型干酪样坏死即可诊断为结核["J),以尽早明确诊断,积极治疗。①具有发热、乏力、消瘦等结核中毒症状,且常规抗炎治疗无效;②脾增大伴多发占位性病变;③实验室或影像学检查提示脾结核;④有脾外结核病史。

综上所述,临床工作中不能拘泥于书本知识,更不能过分依赖医技检查结果,一定要善于观察,走出先入为主的思维模式,培养全科思维习惯,以避免或减少误诊误治。

参考文献

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