美国肝病学会丙型肝炎诊治指南要点

1要点 在美国肝脏疾病中，丙型肝炎病毒( HCV)感染是导致死亡的最主要病因，也是导致肝移植的主要病因在美国,CDC 估计约有320万慢性HCV感染者全世界，估计有1.7 }2.0 亿HCV感染者新感染HCV的患者往往没有症状因此很少见到急性丙型肝炎的报告 近来，关于基因1型的慢性HCV感染者的优化治疗有两项重要的进展:(I)直接作用抗病毒药物的研发，使得许多基囚1型慢性HCV感染者的持续病毒学应答率(sustained }-irologic response BVR}有了提高，并且能够缩短疗程;(2)发现几个单核普酸多态性与HCV感染者的病毒自发清除和治疗后的病毒清除有关

2筛查和检测 建议:存在HCV感染高危因素的所有人群均应筛查HC}' 的感染(卜B)。

2. 1推荐进行HC}%筛查的人群

2.1.1凡是近期或者曾经有毒品注射史的人群，包括仅注射过1次且不认为成瘾者。

2.1.2 HCV高流行率的人群人类免疫缺陷病毒( human im- munodeficiencv virus . HI码感染者;1987年以前曾输注过凝血因子的血友病患者;曾经进行过血液透析者;不明原因氨基转移酶水平升高者

2.1.3 1992年7月之前接受输血或器官移植者接受过输血者已被明确告知，其血源的供者后被证实为HCV'感染者;曾经输过血或者输注过血液制品者;接受过器官移植者

2. 1. 4 HCV感染的母亲生育的孩子。

2.1.5医疗机构、急救机构和公共安全工作者，如有HCV阳 }h}血液的针刺或者载膜暴露

2. 2检测

2. 2. 1 HCV感染的诊断和治疗中需要进行的三类检测(1) 抗一HCV抗体的血清学检测;( 2 ) HCV核酸的分子学检测; (3)工L一28B基因多态性的检测。 注释:目前抗一HCV检测采用的酶联免疫( enzyme immu- noass。一*,EIAS)法的特异性超过99 0Ic目前HC}` RNA检测的听有试剂均有很好的特异性，98%一99%对于基因1型 HCV感染者，IL - 28 B基因的多态性是聚乙二醇干扰素(PEG 一IFV)联合利巴韦林(ribavirin , RBV)治疗，以及联合蛋白酶抑制剂( protease inhibitor, PI)的三联治疗获得SVIi的强有力的预测因素

2. 2. 2处于高危因素的人群需要进行HCV感染的检测(卜B)。

2. 2. 3可疑急性或慢性HCV感染的人群，应首先检测抗- HCV ( I一B)

2. 2. 4以下人群应进行HCV RNA的检测(1)抗一HCV检测阳性人群;(2)考虑进行抗病毒治疗者，应进行高灵敏的定量检测;(3)患者抗一HCV阴性，但有无法解释肝脏疾病，处于免疫抑制状态或者怀疑急性HCV感染者。

2. 2. 5所有计划给予以十扰素为基础的抗病毒治疗患者，治疗前均应检测HCV基因型，以确定患者的药物剂量以及疗程并且预测应答(I一人)。

2.2.6当需要获得关于治疗应答的其他预测因素或者治疗疗程确定的其他影响因素，可以考虑检测IL一28B基因型( IIa一B)} HCV感染者PEG一IF V联合RBV治疗后SVP}的获得以及病毒的自发清除，与19号染色体的IL -28B基因或者十扰素- 入基因附近的核普酸序列有关。其中一个重要的单核营酸多态胜为rs12979860的C或者T的等位基因。HC}'感染自发清除患者CC基因型的频率是慢性HCV感染者的两倍以[ IL一28B基因型对于疗效的预测价值好于治疗前HCV R}T.A 的载量、肝纤维化分期、性别，并且预测价值对于基因1患者高于基因2型和3型患者IL -28B基因附件的其他单核有酸多态性也能预测SV R，包括。8099917基因的G或T位点，T为优势基因，在自人中，其与rs12979860的CC等位基因的价值一致。

2. 3肝活组织检查

2. 3. 1进行肝活组织检查的3个主要原因(1)对于判断目前肝脏损伤的程度提供了有用信息;(2)对于治疗的决策提供了有用的信息;(3)如果提示了进展期肝纤维化或者肝硬化. 则患者必须进行肝细胞癌( hepatocellular carcinoma , HCC)的监测和/或静脉曲张的筛查

2. 3. 2为判断患者的预后或迸行治疗的决策而需了解肝纤维化分期，应考虑给慢性丙型肝炎患者进行肝活组织检查((I一B)

2.3.3现有的无创性检查可能有助于判断慢性丙型肝炎患者是否有进展期肝纤维化，但不应在常规临床工作中替代肝活组织检查(IIb一G)。

3治疗决策

3. 1慢性丙型肝炎 应根据肝脏疾病严重程度、可能的严重不良反应、获得治疗应答的可能性、合并症情况、以及患者的治疗意愿等因素，进行个体化治疗(IIa一G)。 如果患者进行了肝活组织检查，提示有桥接纤维化或代偿期肝硬化，且无治疗禁忌证，则应给子治疗(卜B) 在开始治疗时或治疗前不久，及治疗第气8和12周，应使用高灵敏的定量方法检测HGV RNA}I一A)。

3. 1. 1基因1型患者的治疗 基因1型慢性丙型肝炎患者的优化治疗，可以给予博赛泼维(BOC)或者特拉泼维(TVR)，联合PEG一IFNa和RBV三联治疗(1一A)。 BOG和TVR不能单独使用，必须联合PEG一IFN。和RBV (根据体重调整剂量)使用(1一A)} (1)PEG一IFN。一2a剂量为180 pg皮下注射，1次/周，联合RBV 1000 mg(体重蒸 75 kg)或1200 mg(体重>75 l}。}2} PEG一IFN。一2b剂量为1.5 Ng/kg皮下注射，1 1}/周，联合RBV的剂量分别为800 mg (体重<65 kg) ,1000 mg(体重65一85 kg ) ,1200 mg(体重85- 7 05 1}、或者1400 mg(体重>105 kg}。

3.7.1.1初治患者的治疗

肝硬化患者，给予BOC或者'1'} R联合PEG一IFN和RBV的三联治疗，疗程应达到48周}ITb一B) 博赛泼维(BOC) 在为期4周的PEG一IFN。和RBV导人期治疗后，推荐 BOC(800 mg,3次/d，间隔7一9h，餐中服用)联合PEG一IFh'a 和RBV(根据体重调整剂量)三联治疗24一44周。 对于无肝硬化的患者，经4周导人期治疗后，给予BOC联合PEG一TFN和RBV三联治疗，如HCV RNA在第8周及24 周检测不到，则可考虑给予28周(4周导人期和24周三联治疗)的短疗程治疗(IIa一B)o 对于BOC,PEG一IFN。和RBl'的三联治疗，如治疗第12 周HCV RNA > 100 IU/ml或24周仍可检侧到HCV RN':A ,应停工上治疗(IIa一B) 特拉泼维(TVR) TVR的推荐剂量为750 mg,3次/dC间隔7一9 h)，餐(非低脂饮食)中服用，TVR联合PEG一IFN。和RBV(根据体重调整剂量)三联治疗12周，之后给予PEG一IFN。和RBV治疗12 一36周(I一A) 对于无肝硬化的患者，给予TVR联合PEG一IFN和RBV 三联治疗如果HCV RNA在第4周以及12周检测不到.则可子24周的短疗程治疗(IIa一A) 给予TVR联合PEG一IFN。和RBV的三联治疗，如果治疗的第4周或者12周HCV RN_}>1000 IU/ml，和/或者24周仍可检测到HCV RNA，应停止治疗(IIa一B)。

3. 1. 1.2经治患者的治疗 对于经过普通干扰素。或者PEG一IFN。和/或RBV治疗，但出现复发或者部分应答的患者，推荐给予BOC或T}'R联合PEG 一IFN。和RBV的三联治疗(卜A)。 对于经过普通千扰素。或者PEG一IFN。和/或RBV治疗无应答的患者，可以考虑给予TV R联合PEG一IFN。和RBV 的三联治疗(IIb一B) 基于BOC或TV R三联治疗的应答指导治疗的策略，可考虑用于复发患者的治疗(BOC为IIa一B;TVR为IIb一C)，也可考虑用于部分应答患者的治疗( BOC ; II1)一B ; TVR : III一C)，但不推荐用于无效应答患者(III一C)o 对于接受BOC联合PEG一IFN。和RBV治疗的经治患者，如第12周HCV RN.1 > 100 IU/ml，应该停止所有治疗，因为患者可能已发生了病毒耐药(I一B)o 对于接受TVR联合PEG一IFN。和RBV治疗的经治患者，如果第4或12周HCV RNA > 1000 IU/ml，应停止所有治疗，因为患者可能发生了病毒耐药(1一B)}

3. 1. 2基因2型或3型患者的治疗 应给予PEG一IFN联合RBV治疗24周，RBV的剂量为 800 mg( I一A)。 患者给予治疗24周且HCV RNA高灵敏度试齐日检测阴性，停止治疗24周后应再次检测HCV Ii11、，以评价有无获得SVR(-A)HC}'相关肝硬化患者，无论何种基因型，获得SVR后仍应继续每6一12个月进行一次HCC的监测(IIa-C) o

3.1.3基因4型患者的治疗可给予PEG一IF}i联合RBV治疗48周;PEG一IFN。一2a 剂量为180 },g皮下注射，1次/周，联合RBV 1000 mg(体重蕊 75 k幼或1200 mg(体重>75 kg) o PEG一IFN。一2I>剂量为1. 5 p,扩kg皮下注射，1次周，联合RBV的剂量分别为800 mg (体重<65 kg) ,1000 mg‘体重65一85 kg ) ,1200 mg(体重85- 105 kg)、或者1400 mg(体重>105 1}(i-A) 如果患者没有获得早期病毒学应答(early virological re- sponse, EVR，治疗12周时HCV RNA下降大于2 log )，应考虑停止治疗(卜A)。 如果患者没有获得完全EV R(治疗12周时 HCV RN.4检测不到),24周时应再次检测HCV RNA，若HCV RNA仍阳性，应考虑停止治疗(I一A)。

3.1.4初始治疗失败患者(基因2一4型) 曾完成全疗程PEG一IFN联合RBV治疗，而未获得SVR 的患者，不推荐再次应用PEG一IFN联合RBV治疗，包括用不同类型的PEG一IFN(复发者III一C，无应答者III一B) 曾应用普通干扰素联合或不联合RBV、或单用PEG一IFN 治疗，无应答或复发者可考虑再次给予PEG一IFN联合RBV 治疗，尤其是有桥接肝纤维化或肝硬化的患者(IIa一B)。 有桥接肝纤维化或肝硬化患者，如果PEG一IF1联合RBV 曾经治疗失败，不推荐维持治疗(III一B)

3. I.5不良反应 如果患者出现与PEG一IFN和/或RBV相关的严重不良反应时，PEG一IFN和/或RBV应考虑减量或停药。如果停止rPEG一IF11?和/或RBV的治疗，HCV PI也应停止使用。 给予基于PI的联合治疗时，如果患者出现贫血，则应考虑进行RBV的减量(Ha一A)。 给予基于PI的联合治疗时，应该严密监测患者的血清 HCV R11'A水平如果出现病毒学突破(血清HCV RN A水平相对最低点升高超过1 log，则应停止PI的治疗(I-A)。 当给予一种PI联合治疗时，患者如果没有出现病毒学应答，或者出现了病毒学突破，或者出现了复发，则不应该再给予另外一种PI的治疗(IIa一C)o

3. 2特殊人群的治疗

3. 2. 1急性丙型肝炎 急性丙型盯炎患者应接受干扰素为基础的抗病毒治疗(I一B)o 抗病毒治疗可推迟到急性起病后的8一12周后进行，以观察有无病毒的自发清除(IIa-B) 尽管单用普通干扰素治疗的效果很好，但是由于PEG - IFN使用方便，因此也可考虑Pe娜FN治疗(I一B) 需要获得更多的信息，才能确定急性丙型肝炎的最佳疗程。至少治疗12周是合理的，也可考虑治疗24周(IIa一B)。 是否联合RBV治疗尚无推荐意见，应根据个体情况来决定(IIa一C)

3.2.2血清氨基转移酶水平正常人群无论血清氨基转移酶水平是否正常，都应据肝组织学病变严重程度、可能的严重不良反应、应答率的获得以及合并症，个体化决定是否给予PEG一IFN和RBV治疗(I一B)。 氨基转移酶水平正常的HCV感染者的治疗方案应与氨基转移酶水平升高者相同(I一B)}

3.2.3儿童 可疑HCV感染的儿童应与成l、一样进行检测与诊断(I一B)o不推荐丙型肝炎母亲的新生儿在出生时就接受抗一HCV 检测，因为母亲的抗体能被动传播给新生儿，导致新生儿有较高的抗一HCV阳性率。抗一HCV检测应在婴儿18月龄或更大时检测(I一B)。 丙型肝炎母亲的新生儿，如希望早日诊断，可在出生后1 -- 2个月检测HCV RNA ( II一B)o 2一17岁HCV感染儿童可考虑接受抗病毒治疗，治疗适应证与成人慢性丙型肝炎相同(IIa一B)o 儿童患者可给予PEG一IFN。一2b 60 }g·(m am)一’·周一’ 联合RBV 15 mg·kg一‘·d一’治疗48周(I-B)。 3. 2. 4合并HIV感染者 所有HIV感染者都应进行抗一HCV检测(I一B)。若抗- HCV阳性，或抗一HCV阴性但有无法解释的肝脏疾病，应进行 HCV RNA检测以确认有无HCV感染(卜B)o 对于HIV/HCV合并感染者，若肝病程度严重，或者推测其治疗应答的可能性超过不良反应发生的可能性，应考虑进行丙型肝炎的治疗(I一A)} 合并HIV感染的丙型肝炎患者，初始方案推荐PEG - IFN。联合RBV治疗48周，剂量同单纯HCV感染者(I一A)o 如果可能，所有接受齐多夫定(zidovudine, AZT)或去经肌配( didanosine , ddI)的患者在开始应用RBV治疗前，应改用其他相似抗逆转录病毒药物(I一C)。 合并失代偿期肝病(Child一Pugh , CTP分级B级或C级) 的I3IV患者，不应采用PEG一IFN。联合RBV治疗，可登记等待肝移植(IIa一C;。

3.2.5合并肾脏病患者所有J漫性肾病等待肾脏替代治疗(血液透析或肾移植)的患者，都应进行HCV筛查以便管理与治疗(I一B)o 对于肾病患者，应根据是否需要治疗和是否需要了解肝病的严重程度等临床评估来洲圳匕欠定是否需做肝活组织险查}IIa一G)。 轻度肾病(’肾小球滤过率，glomerular filtration rate, GFR> 60 ml/min)慢性HCV感染者，应接受与无肾病者相同的联合抗病毒治疗(IIa一C)。 严重肾病而未进行血液透析的慢性HCV感染者，可采用较低剂量的PEG一IFN。一2a ,135 },g/周;。一2b,1 }g·kg一‘·周一‘) 以及RB侧2a)一800 mg/d)治疗，并严密监测不良反应(IIa一C), 正在透析的HCV感染者，可考虑给予普通干扰素(2a或 2b)300万单位，3次/周，或减量的PEG一IFN ( 2a,135 N,舒周或 2b,l},g . kg-,·周一‘( IIa一C)。利巴韦林在减量的情况下可与干扰素联合应用，并密切监测贫血及其他不良反应(IIb一C) 已行肾移植的慢性HCV感染者不推荐治疗，除非发现有纤维淤胆性肝炎(川一C)。 合并冷球蛋白血症、轻至中度蛋白尿、缓慢进展肾病的患者，可以接受普通干扰素或减量的PEG一IFN。联合RBV治疗 (IIa一C)。 合并冷球蛋白血症、严重蛋白尿、快速进展肾病，或者冷球蛋白血症急性复发的患者，可应用利妥昔单抗、环磷酞胺联合甲泼尼松龙，或者行血浆置换治疗，在急性过程缓解后可继续以干扰素为基础的治疗(IIa一C)}

3.2.6非裔美国人 HCV感染且需要治疗的非裔美国人，应接受目前的标准治疗(I一A)。 基线中性粒细胞减少(ANC ,1500 mm3)的非裔美国人，不应该被排除在抗HCV治疗之外(IIa一B)。

3.2.7代偿期及失代偿期肝硬化患者的治疗 HCV相关代偿期肝硬化(CTP分级A级)患者，可给予标准的治疗方案，但需严密监测不良反应(I一A)o HCV相关失代偿期肝硬化患者应考虑等待肝移植(I一B)o 已登记等待肝移植的失代偿期肝硬化(CTP分级B和C 级)患者，可在有经验的医师指导及严密监测不良反应情况下进行以干扰素为基础的治疗，但应从低剂量开始(IIb一B)} 生长因子可用于纠正治疗相关的贫血和粒细胞减少，以提高生活质量，并减少失代偿期肝硬化患者抗病毒药物的剂量降低(IIb一C);

3.2.8器官移植后患者的治疗 对于肝移植后 HCV相关疾病的治疗，患者应有肝脏组织学复发证据，并应在有经验的肝移植医生的管理下谨慎进行 (IIa一A)。 肝移植后的丙型肝炎的首选治疗方案是PEG一IFN。联合或不联合RBV ( IIa一B)。 对于心、肺及肾移植术后的患者，不应给予以干扰素为基.

4预防 HCV感染者防止HCV传播的方法(1)HCV感染者应避免与他人共用牙刷、口腔或剃须用品，一旦受伤应仔细包扎出血伤口以防止传给其他人。(2) HCV感染者应停止吸毒。继续吸毒者，应避免重复使用或共享注射器、针头、水、棉球或其他器械;使用新的酒精棉签进行注射部位的消毒;把用过的针头、注射器放置在安全、防穿透的容器内。( 3 ) HCV感染者不能捐献血液、器官、组织或精液。(4) HCV感染者应被告知性传播概率较低，不必因感染本身而改变性生活方式(对于已建立长期性关系者不需采取防护措施，但其他情况应选择“安全”的性生活方式)。