戊型肝炎的研究现状和展望

戊型肝炎是由戊-a Al:炎病毒（hepatitis E } uus , HEV ）感染引起的病毒性肝炎，20世纪80年代首次确认此种病毒为传染病的病原1非洲和亚洲戊型肝炎的流行地区。HEV一InC的检出率可高达50% -z。每年有临床症状的HE }'感染者大于3百万，其中死亡者约7万人3患戊型肝炎的孕妇病死率可高达2U%一30 %“，慢性肝病基础的患者易感染HEV从而诱发重型肝炎5一6，有关慢性戊型肝炎的报道也逐渐增多。近来随着检测手段的改进及研究深人，发现发达地区如北美、欧洲、新西兰及澳大利亚也有散发戊型肝炎，且病例也逐年增加，而患者并无戊型肝炎流行区旅游史7一y戊型肝炎成为全球关注的问题，近年来针对戊型肝炎的研究更多的集中于流行病学、诊断及预防，在发病机制方而也有一些研究成果1戊型肝炎病毒HEV是无包膜的单股正链RN.1病毒，直径约为27一34 nm的球形病毒颗粒，表面有突起及缺口HEV基因组全长约7. 2 kb}5’端有一m7帽子结构’}o，后有28 nt的非编码区（noncoding region,NCR） ; 3‘端有多聚A尾，其前同样有68  nt的NCR基因组分为3个开放读码框（open reading frame,ORF） ; ORFl , ORF2及OR”其中最大的开放读码框是ORF1，起始于基因组5’端的第28 nt，终止于第5109 nt,编码非结构蛋白；ORF2则起始于第5147 nt，终止于第7127 nt编码一个全长约660个氨基酸的病毒衣壳蛋白；ORF3与ORF2部分或者完全重叠，编码一个小分子蛋白，具体功能尚不清楚。Ando等”采用将核昔酸序列（ORF2 ）变异不超过20%归为一个基因型的标准，将HE``大概分为4个基因型：基因1型、基因2型、基因3型及基因4型。基因1型不同株之间的在核有酸序列上的同源性较高，达90%左右；基因2型不同株之间核昔酸序列同源性约75 %，但氨基酸的同源性约86% lz-}4;基因3型美国株之间核营酸序列同源性92%，与基因1型和2型的核昔酸同源性仅仅为74%一75 % -}s-n。Lu等通过对ORF2上的5个代表性片段及全基因组序列的分析，在HEV4个主要基因型的基础上，将其分为24个基因业型（la, 1b，lc，1d, le;2a, 2b;3a, 3b，3 c'，3d, 3e, 3f, 3g, 3h,3i，3j;4a, 4b, 4c，4d，4c，4fp 4g）。HEV基因1型和基因2型病毒株目前仅有人类感染的报道，除在实验条件下可有效感染食蟹猴及恒河猴等灵长类动物外，尚无感染动物的报道，提示基因1型及2型不能突破种属障碍感染其他动物；基因3型及基因4型则可突破种属障碍，既叮以感染猪也可以感染人lfl一’9。同一地区分离所得的人与猪的HEV同源性高度相似z0-=1，甚至同一亚型内，两者之间同源性可达95%一100 070提示基因3型及基囚4型HE "'感染导致的戊型肝炎是人畜共患病除了基因1型、基因2型、基因3型及基因4型感染人类外，还有一个基因型仅在禽类中被检测出，因此称为禽HEVo.目前戊型肝炎尚无合适的动物及细胞模型。现研究所用到的主要模型包括：（1）动物模型：近年来研究者所用到的非人类灵长类动物包括：绢毛猴、食蟹猴、恒河猴、黑猩猩、非洲绿猴…zz},;还有研究者用到大鼠[z3J，大鼠模型则存在感染复制弱，症状不明显及重复效果差等问题。（2）细胞模型：Emerson等}a」用到HepG2/C3A及Huh?亚细胞株S10一3，感染效率均较低；有学者用到肝癌细胞系PLC/PRF/5及肺癌细胞系A549作用HEV感染模型2s，感染效率较HepG2/C3A及S10一3高，但是却存在病毒株变异的问题l3）感染性克隆：Pan-da尸s{构建了HEV的。ni}A感染性克隆，可在上述细胞系中较好的完成病毒的复制、组装及传代，也可感染恒河猴。正是因为HE\'无合适的模型，目前尚不清楚HEV进人肝细胞的具体途径以及肝细胞表面存在的HEV受体。2戊型肝炎的流行病学HEV基因1型从非洲和亚洲大流行的患者体内分离而得；基因2型则以墨西哥株为代表且报道较少，近来也有尼日利亚株的报道27;基因3型从欧、美、口、韩等发达国家以及阿根廷急性戊型肝炎患者中分离而得zh一二9;基因4型主要分布于中国大陆、中国台湾。基因1型和基因2型戊型肝炎的传染源为戊型肝炎患者和亚临床感染者；基因3型和4型的主要传染源为猪和戊型肝炎患者。目前戊型肝炎可能的传播途径主要有3种。}1）消化道传播：饮用HEV污染的水源或食用HEV污染食物导致的感染；（2）血液传播：通过使用被感染的血制品而感染；（3）母婴传播途径也有报道：在一项研究当中，8个在妊娠末期感染HEV的孕妇产下8个婴儿，而其中7个婴儿的血清中检测到了HEV感染的证据，包括HEV RVA或者抗HEV一IBM抗体的产生「30j。各种传播途径中，通过污染的水源传播是过去最为常见的传播途径，但随着各地区环境卫生的改善，近年来水源胜传播的报道极少见，而以散发性戊型肝炎多见。3戊型肝炎的临床表现在戊型肝炎高流行区，常见的表现是急性黄疽型肝炎，与其他类型的病毒性肝炎无明显差异。戊型肝炎的潜伏期大概为2-10周，平均6一7周。整个疾病过程主要包括两个阶段：初期表现为发热、厌食、恶心、呕吐、腹痛、排便习惯改变等，并持续数天；黄疽发作期时前驱症状基本消失戊型肝炎为自限险疾病，病程数周。体检可发现黄疽、肝脾肿大。部分患者会出现延迟性胆汁淤积，表现为皮肤痊痒，预后较好。在戊型肝炎流行区无症状或者隐性HEV感染也较常见。在戊型肝炎流行区，戊型肝炎的感染可能发生于有慢性肝病基础的患者，此时会引起慢加急性肝功能失代偿，预后则较差妊娠是患者发生肝衰竭的危险因素，且病死率高垂直传播所致的婴儿HEV感染可发展为黄疽型肝炎，无黄疽型肝炎或者高胆红素血症；旱产，低体温以及低血糖均较常见，病死率叭N}达50%'-3'。在戊型肝炎的低流行区临床表现包括黄疽型肝炎、无黄疽以及无症状的转氨酶升高，多在血清学结果出来后才考虑戊型肝炎。因为部分地区戊型肝炎不是常规检测，因而并未被诊断低流行区的戊型肝炎多发生于年龄较大的男性，多有肝脏疾病或者饮酒，无特异性症状这些地区戊型肝炎患者可能由于年龄较大并且有基础疾病，往往病死率较高传播途径不同，感染的HEV基因型不同也可能导致不同的临床特点以往戊型肝炎多被认为是急性自限睦疾病而2008年，法国首次报道了慢性戊型肝炎的发生：8名接受免疫抑制剂治疗的实体器官移植的患者，发现有持续性的转氨酶升高，经诊断正实是基因3型HEV感染，3z{随后，在血液疾病患者、HIV感染患者以及使用抗肿瘤化疗药物的患者中均有慢性HEV感染发生的报道3}。这些患者肝活组织检查显示大量淋巴细胞浸润、片状坏死及肝纤维化，提示患者有发生肝硬化的可能。在健康人群中尚无HEV持续感染的发生且目前关于慢性戊型肝炎的报道均提示为基因3型感染所致，无基因1型及基因2型的报道戊型肝炎也有些肝外的不常见的临床表现，包括急性胰腺炎、血小板减少、溶血、自身免疫现象、格林巴利综合征、脑膜脑炎、假性脑瘤、颅神经麻痹双侧椎体综合征等[35一36这些表现不典型患者的诊断多基于HEV一1g}I的检测、戊型肝炎严重程度的决定因素尚不明确。在动物实验中，肝损伤的严重程度与病毒载量有关37。人类爆发性戊型肝炎也与病毒滴度高有关3吕。孕妇的病情往往较重且病死率高，可能与孕妇体内雌激素水平以及孕妇免疫状态有关。4戊型肝炎的诊断及治疗戊型肝炎的诊断包括转氨酶升高，以及病原学的诊断。虽然转氨酶检测灵敏度高，但却是非特异性的，仅提示肝功能损害因此除了转氨酶的升高外，仍需戊型肝炎的特异性检测：抗HEV一龟M阳性或抗HEV一h,G由阴性转阳性（或滴度明显升高>4倍）或HEV RNA检测阳性ao。因戊型肝炎并没有特异的临床症状，特别是患者无明显的戊型肝炎接触史或戊型肝炎流行地区旅游史，但有肝损伤药物用药史时需注意鉴别戊型肝炎和药物性肝炎，在美国药物性肝炎患者中约有3%检出HEV一坛n-I阳性ay戊型肝炎多表现为自限性，故大部分患者不需要特异性治疗急性或慢加急性肝衰竭的患者需要住院治疗，对症支持治疗，如有需要可进行肝移植对于孕妇尚缺乏相关的资料戊型肝炎感染出现凝血障碍的孕妇，产后出血的风险增加，生产后立即注射缩宫素，并输人新鲜冰冻血浆对预防产后出血是有有益的对于慢性戊型肝炎患者，尝试于扰素。一2 a/。一2b }"-'或者利巴韦林1i治疗3一12个月，停药3一6个月后患者血清HEV RNA清除短期内效果尚可，还需要长期随访患者停用免疫抑制剂或者将免疫抑制剂减量，HEV RNA也可自行清除，因此在抗病毒治疗之前也可考虑先采用此方法。5戊型肝炎的预防。5.1改善卫生条件   通过安全饮水、妥善处理人类排泄物、卫生宣教等多可切断传染源，预防HEV感染在戊型肝炎爆发期间，水源氯消毒和饮用水煮沸可以有效预防HEV感染因为HEV在70℃以上即可失活，700C ,l min病毒的载量可以下降……481og,95℃可再下降3. 67 log可见高温烹饪肉类可避免动物源性HEV感染。5. 2 HEV疫苗ORE2编码的病毒衣壳蛋白是HEV的主要结构蛋日，体外试验证实，抗衣壳蛋白抗体可以与不同基因型HEV发生交叉反应，且可中和HEV=44。由于ORF2蛋白具有这种免疫特性，因此HEV疫苗的研究多选用ORF2蛋白作为靶点仅有两种疫苗进人临床试验，且被证实是有效的。一种是针对巴基斯坦HEV株SAR55运用昆虫细胞表达体系产生的ORE2蛋白，大小约56 kD，现已完成且期临床试验‘45。受试人群：尼泊尔男性军人（疫苗组n = 898，对照组n= 896）；接种程序：疫苗组志愿者在01,6个月各接种一次，每次剂量为20 },g，对照组接种安慰剂；总体随访时间：平均804d结果显示，志愿者对疫苗有良好耐受性；顶防戊型肝炎的有效率为95 . 5 07e （ 95 % CI ; 85. 6%-- 98. 6 07c）但是该研究尚存在不足，由于该研究受试对象主要为年轻男性，故疫苗对女性、小孩及特殊人群的安全性和有效性需进一步进行评估。另一种戊型肝炎疫苗的研发来自中国厦门大学斗6，命名为HE}'239疫苗。它由大肠杆菌表达系统表达，是一个截短的ORF2蛋白，有293个氨基酸，约26 k0。其安全性及有效性评估的随机对照临床11期实验在中国南部完成。在该阶段，457个HEM抗体[毋胜的成年志愿者被随机的分为3组，一组接种方法为：0,7 ,6个月各接种20 O,g;另一组接种方法为：0,6个月各接种一次；对照组则注射乙型肝炎疫苗。选取155个健康高中生，随机分为4个组，在伙1 ,6个月分别接种4个不同剂量的HEV239疫苗（10 },g组，20 }g组。30 N}a组及40 },g组）用以评估不同剂量之间的差异。结果显示疫苗的安全性和耐受性均较好，血清抗体阳转率可达100 07c , }接种3次的志愿者血清抗体滴度高于接种2次的志愿者，随着接种剂量的增加，滴度增加（I 0 - 40）随访发现接种疫苗组新发HEV感染明显低于照组，提刁、疫苗有保护作用（班期临床试验受试者为东台地区1l个乡镇（疫苗组n = 56302，对照组n = 56302 ）；接种程序：0,1,6个月，30 }a,肌肉注射。随访至19个月、结果示：疫苗有良好的耐受性；预防戊型肝炎的效果达100% （95%CI;72. 1%一100. 0}/e）。该疫苗已匕市。6.展望HEV缺乏合适的细胞模型及动物模型，对完整HEM-的研究较少，因此其发病机制并未得到详尽的阐明，故而对其认识存在一定局限性。对孤立的HEV ORF3研究较多，但具体功能也不明确。随着新技术的发展，感染性克隆的构建，相信关于HEV发病机制的研究将会更加深人。戊型肝炎诊断中HEV RNA的检测方面，全世界并没有很好的标准化，有研究示全世界10个不同国家20个实验室检测HEV RNA的灵敏度相差100一1000倍[a}。HEV RNA的滴度应该被量化来指导抗病毒治疗。随着诊断试剂研发水平的提高，HEV RNA以及基因型的检测将逐渐标准化现在，戊型肝炎疫苗的成功上市将为戊型肝炎的防控带来有力的武器。参考文献[1] Balayan MS,Andjaparidze AG,Savinskaya SS. 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