2011年中国13家教学医院院内感染常见病原菌耐药性分析

细菌耐药监测对临床合理用药、提高医疗质量、减少细菌耐药等具有重要意义。中国医院内感染的抗菌药物耐药监测项目(Chincsc antimicrobial resistance surveilIance of nosoconⅡ al infections, CARES)是由北京大学人民医院牵头负责,全国13 家教学医院参与的院内细菌耐药监测项目。CARES 细菌耐药监测网收集院内获得性血流感染(B⒐ )、院内获得性肺炎(HAP)和院内获得性腹腔感染 (IAI)患者中分离出的致病菌及患者病例资料,由中心实验室北京大学人民医院检验科临床微生物室进行菌株耐药性测定和分析。通过此研究确定中国医院内感染的病原菌分布;调查中国医院内感染的常见细菌对抗菌药物的敏感性。现将⒛11年CARES 细菌耐药监测网的研究结果总结如下。

材料和方法

一、材料

菌株来源:菌株来自中国不同地区13家教学医院,分别为北京大学人民医院、复旦大学附属中山医院、中山大学附属第一医院、广州呼吸疾病研究所、中国医科大学附属第一医院、天津医科大学总医院、第四军医大学附属西京医院、浙江大学医学院附属第二医院、中南大学湘雅医院、解放军总医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、山东大学附属省立医院。菌株分离时间为⒛11年1月至12月,收集院内获得性B⒏ 、HAP和IAI患者中分离出的非重复致病菌。各中心按照常规操作规程进行菌种鉴定,包括常规生化鉴定和自动化仪器鉴定。菌株送至中心实验室后再次鉴定复核。药物敏感性试验的质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCⅡ9213,粪肠球菌ATC∞9212, 大肠埃希菌ATCC25922,铜绿假单胞菌 ATCC27853。

2.试剂及仪器:抗菌药物主要包括:哌拉西林- 他唑巴坦、替加环素、米诺环素、头孢西丁、头孢哌酮-舒巴坦、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、苯唑西林、氨苄西林、红霉素、克林霉素、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、复方磺胺甲嗯唑、庆大霉素、阿米卡星等。药敏试验使用Mue11er Hllltc,ll 琼脂,琼脂基质粉均购自BD公司。多点接种器, 35℃ 恒温孵箱等。        

二、方法中心实验室统一进行最小抑菌浓度(MIC)测定。采用琼脂稀释法测定多种抗菌药物对收集菌株的M℃ 值,整个过程参照美国临床实验室标准化研究所(Clinical aIad hboratoly哎andards hstitute, C"I)文件M7-AT推荐的操作方法进行。全部药敏数据结果输入WH0NET~s.6软件进行统计学分析。结果解释参照C"IM100-陇2,其中头孢哌酮-舒巴坦的折点参照头孢哌酮。替加环素的折点参照美国食品药品管理局(FDA)的标准,对肠球菌属的折点以≤0笏m酽L判断为敏感,对葡萄球菌属的折点以≤0.5m酽L判断为敏感,革兰阴性菌:≤ 2m酽L 为敏感,≥ 8mg//L为耐药。多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌定义为对以下3种或 3种以上抗菌药物耐药:头孢他啶、亚胺培南或美罗培南、阿米卡星和环丙沙星。

结 果

一、细菌及其分布参与耐药监测的医院共分离细菌21O~s株,其中革兰阳性菌488株(23.2%),革兰阴性菌1615株 (76.8%),前5位病原菌依次为大肠埃希菌(占25%)、肺炎克雷伯菌(占13.7%)、鲍曼不动杆菌 (占13.4%)、铜绿假单胞菌(占12,6%)、金黄色葡萄球菌(占9.6%)。BSI共分离菌株784株,占 37.3%;HAP分离菌株b~s5株,占31.1%;IAI分离菌株狁4株,占31.6%。B⒐ 前5位病原菌依次为大肠埃希菌(31.0%)、肺炎克雷伯菌(14,8%)、金黄色葡萄球菌(10.6%)、鲍曼不动杆菌(10.3%)、凝固酶阴性葡萄球菌(7.5%);HAP前5位病原菌依次为鲍曼不动杆菌(24.2%)、铜绿假单胞菌 (9~s.0%)、肺炎克雷伯菌(16.4%)、金黄色葡萄球菌(14.0%)、大肠埃希菌(8.0%);IAI前5位病原菌依次为大肠埃希菌(34.3%)、屎肠球菌 (13.3%)、肺炎克雷伯菌(9.6%)、铜绿假单胞菌 (9.4%)、鲍曼不动杆菌(6.6%)。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌⒛4株,占41.4%;肠球菌属 209株(42.8%),屎肠球菌(132株)多于粪肠球菌 (甾株);凝固酶阴性葡萄球菌73株(15.2%)。革兰阴性菌中肠杆菌科细菌(61.7%)高于非发酵革兰阴性杆菌(38,3%)。

二、革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

1,葡萄球菌属:甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)的发生率为“6.4%。甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的发生率为 78.1%,高于MRSA的检出率。MRSA和MRCNS对 β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类等抗菌药物的耐药率明显高于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MsA)和甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)。由表2和表3可见金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率;同时可见HAP中金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的敏感率低于BSI和⒕I;HAP中 MRSA的发生率显著高于B⒏ 和IAI(P<0。OO1),

2.肠球菌属:屎肠球菌(132株)多于粪肠球菌 (甾株),屎肠球菌对抗菌药物的耐药性显著高于粪肠球菌。仅发现1株对万古霉素耐药的屎肠球菌。粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率在45%以上。

三、革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

1.肠杆菌科细菌:大肠埃希菌中超广谱β-内酰胺酶(EsBLb)的发生率(64.3%)高于肺炎克雷伯菌(38.3%)。对肠杆菌科细菌而言,较为敏感的抗生素依次为替加环素(92.3%~100%)(除奇异变形杆菌和摩根摩根菌外)、美罗培南(87.5%~ 1OO%)、亚胺培南(87.5%~100%)(除摩根摩根菌夕卜)、阿米卡星(87.5%~100%)、多黏菌素B (75%~1O0%)(除黏质沙雷菌、奇异变形杆菌和摩根摩根菌外)、头孢吡肟(67.8%~100%)、头孢哌酮-舒巴坦(66.6%~100%)、哌拉西林-他唑巴坦 (61.5%~1OO%)。大肠埃希菌对环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢曲松和头孢噻肟的敏感性均在30%以下。黏质沙雷菌(13株)对替加环素、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林-他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和米诺环素的敏感率为 1OO%;奇异变形杆菌(13株)对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林ˉ他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和头孢吡肟的敏感率为100%;摩根摩根菌(10株)对美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟和头孢曲松的敏感率为 10O%;弗劳地枸橼酸杆菌(9株)对替加环素、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮ˉ舒巴坦和头孢吡肟的敏感率为100%。已经存在一定比例对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌。

2.非发酵革兰阴性菌:鲍曼不动杆菌成为引起医院内感染的第3位病原菌,其耐药率显著高于铜绿假单胞菌。283株鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率见表1I。笳4株铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率见表12。B⒏ 中铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的敏感率高于HAP和 IAI。在使用新折点后,铜绿假单胞菌对哌拉西林- 他唑巴坦出现一定比例中介耐药的菌株(11.4%), 对亚胺培南和美罗培南的耐药率稍有所上升(表 13)。嗜麦芽窄食单胞菌对C"I推荐的复方磺胺甲嗯唑、米诺环素和左氧氟沙星的敏感率均在9O%以上(表14)。洋葱伯克霍尔德菌对复方磺胺甲嗯唑、头孢他啶和美罗培南的敏感率均为100%。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌中均出现了对所有测试抗菌药物(除多黏菌素B外)均耐药的泛耐药株,并且多重耐药鲍曼不动杆菌的发生率高于多重耐药的铜绿假单胞菌。

讨 论

医院内感染是临床工作中面临的难题之一,多重耐药细菌在医院内的蔓延给感染患者有效治疗带来很大威胁,连续性细菌耐药监测、抗生素的合理使用、强有力的感染控制措施和新的替代药物显得尤为重要。目前,医院内流行的耐药细菌包括MRsA、万古霉素耐药的肠球菌(ⅤRE)、产ESBh的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等,这些多重耐药细菌的发生率在不断的升高,可以用于治疗的抗菌药物越来越少。本监测显示,我国医院内感染最常见的病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌,革兰阴性菌的比例明显高于革兰阳性菌。BSI前5位病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和凝固酶阴性葡萄球菌;HAP前5位病原菌依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌;⒕I前5位病原菌依次为大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。由此可见,引起不同类型感染的病原谱不同,提示针对不同感染经验用药的选择种类也不同。

泛耐药的鲍曼不动杆菌已经成为医院感染治疗中最困难的问题,目前对其所致感染有效的抗菌药物非常少。近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率上升很快,我国另一个全国多中心细菌耐药监测项目一中国美罗培南监测项目(chinese meropenem .survei11ance⒊ study,CMSS)显示,6年间鲍曼不动杆菌对美罗培南和亚胺培南的敏感性下降显著,分别从94.6%和92.5%下降至60.7%和能,1%[1];本研究显示鲍曼不动杆菌对美罗培南和亚胺培南的敏感性更低,分别为笏25.9%和27.7%, 多重耐药的鲍曼不动杆菌达到74.2%。本研究显示,多黏菌素B和替加环素对泛耐药的鲍曼不动杆菌在体外有很好的抗菌活性,耐药率在5%以内,头孢哌酮-舒巴坦对鲍曼不动杆菌的耐药率较低(大约在35%左右),而其他临床常用抗菌药物的耐药率较高(均在60%以上)。多黏菌素类是一类旧药,由于其肾脏、神经系统毒性等并没有在临床上应用。目前,已有多黏菌素耐药鲍曼不动杆菌的报道[2]。替加环素是第一个应用于临床的新型甘氨酰环素类抗生素,2005年在美国上市,目前在我国刚刚上市, 其抗菌谱广,有作者推荐对泛耐药菌感染采用替加环素与阿米卡星等其他抗生素联合应用治疗[34]。因此,对于泛耐药的鲍曼不动杆菌,一方面需要一些新药的研制,更重要的是需要做好严格的医院感染控制措施,防止其在医院内的暴发流行。目前,铜绿假单胞菌的敏感性相对较稳定,CMS细菌耐药监测项目显示,6年间铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的敏感性下降不是很明显,对美罗培南的敏感性从 86.2%下降到76.0%,对亚胺培南的敏感性从弘。74.8%下降到70.5%[1];本研究显示铜绿假单胞菌对美罗培南和亚胺培南的敏感性分别为”72.2%和狁66.2%。有研究显示[5],采用哌拉西林-他唑巴坦治疗铜绿假单胞菌引起的菌血症时,当哌拉西林-他唑巴坦的MIC值在32mg/L或“ m酽L时,30d病死率显著高于对照组,而当其MIC值小于16m酽L 时,调查组和对照组30d病死率差别无统计学意义。2012年C"I一个重要的变化是下调了铜绿假单胞菌对哌拉西林、替卡西林、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-棒酸的敏感折点,同时也稍下调了铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的折点。我们比较了折点更新后铜绿假单胞菌的敏感性变化,显示若使用新折点, 在%4株铜绿假单胞菌中有11,4%的菌株呈现中介耐药,同时铜绿假单胞菌对美罗培南和亚胺培南的耐药性稍有升高。

肠杆菌科细菌也是医院感染中的一大群的重要病原菌,本研究显示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离率排在第1和第2位。在本监测结果中,对肠杆菌科细菌抗菌活性较高的抗生素是美罗培南、替加环素、亚胺培南和阿米卡星,几乎敏感率均能达到 ⒛%以上,CMs细菌耐药监测项目研究结果也显示[1],美罗培南、亚胺培南、阿米卡星对肠杆菌科细菌的体外抗菌活性好,与我们的研究结果相似。自2000年以后,产EsBh酶的肠杆菌科细菌呈现不断上升的趋势,并且产EsBLb酶的大肠埃希菌增多, 本研究结果显示大肠埃希菌中ESBLs的发生率 (65.3%)高于肺炎克雷伯菌(39.4%)。值得关注的一个问题是碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌 ((carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE))已经出现并且发生率略有增长。碳青霉烯类抗生素一直被作为治疗由ESBLb引起严重感染的最常用药物。目前,不仅碳青霉烯类抗生素耐药在鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌中比较严重,在肠杆菌科细菌中也开始出现一小部分细菌对其耐药。自从肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(k,pneumoniae carbapenemase,kpc) 的出现 [6J,CRE呈现增长的趋势。本研究也发现一定比例的CRE菌株。一些研究发现CRE通常造成临床治疗失败、住院时间延长和病死率增高等[73]。 Yang等[9]研究发现,碳青霉烯酶ΚPC2、IMP砰和 I1/IP蔼导致低到中等水平的碳青霉烯类耐药,KPC 在一些地区有小的暴发流行,大部分中等到高度耐药的菌株与外膜蛋白缺失或表达下降联合高产 AmpC酶或ESBh酶相关。

本研究结果显示,MRsA的发生率为64.4%, MRSA依然是医院内感染的重要多重耐药细菌之一。我们以前的研究结果显示,相比较M∞A而言, MRSA呈克隆性分布[10],我国MRSA流行克隆为st239和st5,并且具有地域特征[11]。尽管未发现万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌,但是万古霉素在肺部分布浓度低,同时也存在一些异质性万古霉素中介耐药的金黄色葡萄球菌(hcterogeneous Vallcomrin-intemediatce s.aureus,hvisa)[12],临床上出现了一些万古霉素治疗MRSA感染无效的病例。本监测结果显示,屎肠球菌的分离率高于粪肠球菌,一般屎肠球菌比粪肠球菌更耐药。本监测中也出现了一定比例的ⅤRE,这提示我们医院应该加强感染控制措施,防止ⅤRE的暴发流行。

本监测显示,替加环素对绝大部分临床分离的病原菌[包括葡萄球菌属、肠球菌属、肠杆菌科细菌 (除变形杆菌)、非发酵革兰阴性菌(除铜绿假单胞菌)]保持很高的抗菌活性。亚洲-西太平洋地区8 个国家28个医学中心分离的5759株革兰阳性菌和革兰阴性菌的药敏结果显示[:],替加环素对98% 以上的菌株敏感,此研究是全球耐药监测项目 SENTRY (SENTRY  antimicrobial  surveillance  program)的一部分。替加环素抗菌谱广,其抗菌谱覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌和快生长的分枝杆菌等。面对日益增加的耐药现状,替加环素有助于医院内多重耐药细菌引起感染的治疗。一些研究发现替加环素在治疗社区获得性肺炎 (community--acquircd pIlcumonia,CAP)和复杂性皮肤组织感染(complicated skin andskin-structureinfections,cSSIs))中的疗效不亚于对照组(左氧氟沙星、万古霉素-氨曲南)[14J5]。2011年的一篇Meta 分析显示[16],替加环素治疗组的副作用(包括呕吐和恶心)高于对照组,两组之间的病死率差异无统计学意义。尽管如此,一些研究提示临床医生不能单用替加环素治疗严重感染,例如多重耐药鲍曼不动杆菌引起的严重感染应该联合用药[17.18]。目前已经开始出现一些替加环素的耐药株。因此,临床医生应该结合病人实际情况,参考微生物报告,合理使用替加环素治疗感染,必要时应联合用药。利益声明 本研究受到辉瑞公司研究者发起研究基金的支持。该研究基金不干预研究设计、实施和结果。

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