强直性脊柱炎的肺部表现及应对策略
发表时间：2015-02-04 浏览次数：1849次
强直性脊柱炎(AS)是一种侵犯中轴骨骼,以骸骼关节炎为标志的慢性进行性炎性疾病.除关节表现之外,还可伴发关节外表现,主要表现为肺、’肾脏、眼、大动脉以及心脏等器官的受累.文献报道,AS肺部受累的发生率从40%一80%不等〔‘"〕.临床表现为肺上叶纤维化、空洞形成、间质性肺疾病等,以肺上叶纤维化伴空洞形成为主要表现时易被误诊为结核,空洞并发霉菌感染可使病情加剧.我们对AS肺部受累的临床特点进行综述,并探讨其应对策略,以提高临床医师对AS患者肺部受累的诊断与鉴别诊断水平. 一、临床表现 1.肺上叶纤维化:肺上叶纤维化是AS关节外表现中最常见的临床表现之一,好发于成年男性,男女性别比例约为50:1.起病常较隐匿,病变范围较小时临床症状常缺如,当纤维化病变程度较重或合并细菌、真菌感染时才易被发现.随病情进展,患者可出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状,已合并支气管扩张的AS患者常以咯血为表现,且咯血量较大. AS合并肺上叶纤维化可以发生于AS患者出现关节症状之前,或发生于AS早期无症状的患者;可累及单侧或双侧肺脏,早期多为单侧或不对称性病变,进展缓慢,多数患者最终发展为双侧上肺病变.病情进展过程中,可出现结节融合,囊肿、空洞形成,继续进展可出现纤维化、支气管扩张等影像学表现.需要引起注意的是,当空洞形成或空洞继发分支杆菌二重感染时,通常被误诊为结核. AS合并肺上部纤维化的发生机理尚不清楚,推断可能与以下因素有关:胸壁硬化致使肺上叶通气量减少;肺尖部机械压力的改变;反复肺部感染;胸部接受X线照射;食管肌肉功能障碍所致反复发生的吸人性肺炎以及气道炎症.然而,上述因素在AS合并肺上部纤维化发生发展中的作用尚有待于进一步研究证实.影响AS合并肺_l;部纤维化患者的预后因素有:肺上部纤维化的发生时间、病程长短及合并二重感染的严重程度. 2肺部二重感染:AS合并肺部受累所形成的上肺囊肿或空洞常合并分支杆菌、真菌等二重感染.约有1/3的AS患者肺部受累后可合并二重感染,最常见的病原菌是烟曲霉菌,其次是不同种属的分支杆菌,如堪萨斯分枝杆菌、鸟分支杆菌、偶发分支杆菌、结核分枝杆菌等.除此之外,还可合并其他病原微生物感染,如波依法霉样真菌、黑曲霉菌、土曲霉菌、念珠菌等.因此,一旦AS患者合并肺部受累、空洞形成,临床医师应注意并警惕发生二重感染的可能,积极寻找病原菌,避免误诊,及时治疗,改善预后. 3.胸壁受限:AS患者可发生限制性通气功能障碍,主要有以下两方面原因:一是肋横关节融合或胸椎强直所致;二是合并前胸壁受累.有研究结果显示,近半数的AS患者存在胸肋关节、胸锁关节的起止点炎〔6-.胸锁关节、胸肋关节、肋横关节、柄胸联合及前胸壁等多处关节受累造成胸廓活动受限,尤其是吸气运动受限,进而导致通气障碍. 4.自发性气胸:AS患者合并自发性气胸的发生率为0.29%,高于一般人群r}}.有报道显示,自发性气胸可发生于长病程的、}S患者的双侧肺部.1项以1028例AS患者为研究对象的回顾性研究显示,其中3例患者的胸部X线检查提示合并自发性气胸,这些患者均没有合并慢性阻塞性肺疾病或慢性肺部感染,其中2例患者自发性气胸再发,最终进行了胸腔镜手术m.提示AS合并肺上部纤维化的患者发生气胸的可能性较大,且多见于病程较长的患者;此类患者如果已发生过气胸,应采取积极的预防措施预防气胸再次发生. 5.阻塞性呼吸睡眠暂停综合征:1项包含17例A.S患者的研究显示,其中2例患者合并睡眠呼吸暂停综合征,与其余不合并睡眠呼吸暂停综合征的AS患者比较,前者的平均嗜睡评分、疾病活动度评分中疲劳所占的比重、颈围、体重指数均较后者偏高「8].另1项采用多导睡眠图对31例AS患者进行监测的结果显示,7例患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,且与5年以下病程患者相比,5年以上病程的AS患者合并睡眠呼吸暂停综合征的比率高于前者3倍;合并阻塞性睡眠呼吸暂停的AS患者显著年长于不合并睡眠呼吸障碍的AS患者,且前者的疾病活动度评分中疲劳所占的比重较高[}y]0AS患者合并阻塞性呼吸睡眠暂停综合征的机制可能有以下几个方面:(1)限制性肺疾病;(2)AS累及颖下领关节后造成口咽通气道的阻塞;(3)颈椎疾病压迫延髓呼吸中枢[s].鉴于进展期AS患者合并阻塞}h}睡眠呼吸暂停的比率较高,导致一些非特异性症状(如疲劳等)出现频率较高.临床诊疗活动中,对于主诉疲劳的As患者,尤其是35岁以上、病程>5年的患者,应考虑发生此种合并症的可能,并建议在有指征的情况下进行多导睡眠图监测〔9]. 6.其他:AS合并支气管扩张的发生率从7%-23%不等,肺气肿见于9%一45%的AS患者. 二、实验室及辅助检查 1.实验室检查:循环免疫复合物、免疫球蛋白、碱性磷酸酶及磷酸激酶水平均增高;支气管肺泡灌洗可无明显异常,或可有肺泡炎证据,或可显示B细胞水平升高、中性粒细胞比率降低;如怀疑AS患者合并肺部二重感染,可给予痰培养寻找分支杆菌及真菌. 2.肺功能检测:AS病变累及肺部时,肺功能检测多无特异性,一般与肺实质病变严重程度一致.合并单个肺大疤的AS患者肺功能指标异常程度较轻;气流速率一般在正常参考值范围内;肺活量和肺总量常表现为轻中度下降,其中肺活量下降的首要原因是胸廓顺应性的下降;功能残气量或残气量常无明显变化或可升高;肺弥散功能通常不受影响;最大呼气、吸气压力可降低;闭合容积/肺活量比值升高,以及最大弹,h}回缩力降低. 3.放射学特征:放射学改变可反映AS累积脏器病变的严重程度,需要注意的是两者有时并不完全一致.无肺部受累、无临床症状的AS患者可出现肺上部结节、线状浸润、上肺纤维化、胸膜肥厚等放射学改变.AS肺部受累患者的影像学表现早期可仅为单侧、不对称性病变,后期可逐渐发展为双侧病变.如果呈单侧病变,则右上肺较左上肺多见,肺野下半部分浸润性病变相对少见. 肺部受累的实质性病变可呈进展性,进展期患者放射学特点可表现为结节融合成模糊影,继而囊肿、空洞形成,最终纤维化,严重的纤维化病变可导致上肺支气管扩张及肺门上提.许多AS患者肺部受累的X线征象与肺结核的X线征象相似,因此这类肺部受累并空洞形成的AS患者,易被误诊为结核. 除传统的X线检查外,高分辨CT(HRCT)用于判断AS患者气道和肺实质病变程度具有高度的敏感性,可发现肺泡腔内足分支菌病;同时,它还可判断、识别胸膜肥厚、容积大小、空洞形成及支气管扩张等.1项采用HRCT针对26例AS患者进行的研究发现,19例(73%)AS患者存在肺部异常,其中4例合并间质J睦肺疾病,6例合并支气管扩张,4例合并肺气肿,2例合并上肺纤维化,1例合并足分支菌病,12例合并非特异性间质性肺病变,3例合并纵隔淋巴结肿大.与之形成明显对比的是,普通X线检查仅显示4例AS患者存在肺部异常.通过对HRCT检查提示肺部受累的患者进一步分析发现,4例合并间质性肺疾病的患者有呼吸道症状,但相关实验室检查无明显异常,胸部X线检查也无间质受累的征象;3例患者表现为以"胸膜下带模糊影、小叶间隔增厚、蜂窝状影"为特征的纤维化肺泡炎;;1例患者表现为肺微小结节并磨玻璃影;11例患者为非特异性间质性改变〔y.因此,AS肺部受累的影像学表现多种多样,临床表现、实验室检查可不一致;普通X线检查在发现早期肺部受累方面没有明显优势,而HRCT用于判断AS肺部受累具有高度的敏感性,对于病程较长或者怀疑肺部受累的患者,如条件许可,可优先选用HRCTa4.病理学特征:AS肺部受累的病理学特征主要表现为支气管膨大、支气管扩张、空洞、胶原降解、纤维化、片状肺炎、瘫痕形成、薄壁大疤形成等,还有部分AS肺部受累患者可见肉芽肿病、梗阻性细支气管炎及组织机化等[n21. 三、应对策略 目前的治疗尚不能够逆转肺上叶纤维化的临床进程,用于控制关节症状的抗炎药物不能改善肺功能,或遏止疾病进程.应用于AS治疗的众多生物制剂,在控制关节症状和关节外症状方面显示了良好的疗效,但是这些药物对于AS合并肺部受累的患者疗效如何尚不确定.处理肺部合并症的主要目标是采用抗真菌药物和抗菌药物控制肺部二重感染,全身或局部给药均可,但对继发于空洞的曲霉菌感染治疗疗效往往不佳.除曲霉肿块所致的大量咯血外,纤维性囊肿病极少采用外科切除,因开胸手术和肺叶切除术易并发脓胸和支气管胸膜屡0综上所述,AS肺部受累的发生率较高,起病隐匿,不易发现,易造成误诊.如一旦合并肺部受累,应积极完善多导睡眠图监测、HRCT、肺功能、微生物培养等相关检查,避免误诊误治. 参考文献 1.Fenlon HM,Cassedy I,Sant SM. 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