肌炎/皮肌炎肺部受累的诊断及鉴别诊断

肌炎/皮肌炎(PM/DM)是一种特发性炎性肌病,是结缔组织病的一种,主要累及骨骼肌及其他器官.有报道指出,在肌炎/皮肌炎患者中呼吸系统受累的发病率高达45%.目前治疗该病的主要方法是糖皮质激素及免疫抑制剂.肌炎/皮肌炎合并呼吸系统受累时主要表现为由于肌无力所致的慢性呼吸衰竭,并发肺部感染、肺动脉高压、间质性肺炎等.Selva等’-对81例肌炎/皮肌炎患者进行分析研究发现,61%的患者有肺部受累,其中有39%的患者表现为间质性肺炎,5例重型,预后不良;22%的患者表现为限制性肺病,其中有3例患者呼吸肌不能维持肺通气功能.由此可见,肌炎/皮肌炎患者间质性肺炎的发病率较高.    近年来由于辅助检查技术的提高,对于肌炎/皮肌炎患者的肺部病变诊断率有了很大的提高,为此类疾病的早期诊断提供了很大的帮助.我们对肌炎/皮肌炎患者肺部病变的各种表现进行简要综述.    一、间质性肺炎(ILD)    间质性肺炎是一组主要累及肺间质、肺泡和细支气管的肺部弥漫性疾病,与职业、环境、结缔组织疾病等相关.间质性肺炎在各种结缔组织病中的发病率有所不同,有学者对结缔组织病合并间质性肺炎的发病率进行了统计,发现肌炎/皮肌炎患者并发间质性肺炎的发病率及死亡率均较高,可达20%}60%.但目前尚无统一的间质性肺炎诊断标准〔2,3]0间质性肺炎的诊断主要依靠临床表现、高分辨CT(HRCT)、肺功能检查等.间质性肺炎患者早期临床症状缺乏特异性且症状不明显,易被忽视.随着病情的进展,可出现咳嗽、咳痰、胸痛、进行性呼吸困难等,出现症状时一般肺部病变已较重.因此,辅助检查对于间质性肺炎患者很重要.目前认为高分辨CT是诊断间质性肺炎最常用且最敏感的方法,而肺功能检查也能为诊断提供依据.一般肺功能检查主要包括肺活量、用力肺活量以及弥散功能等.当肺活量<80%预计值、弥散功能<70%预计值时,认为肺功能有异常.    肺活检作为诊断间质性肺炎的金标准,因其为有创检查,在临床中应用有一定的限制性.根据间质性肺炎的病理学表现将其分为以下几种类型:隐源性机化性肺炎(COP)、非特异性间质性肺炎(NSIP)、普通型间质性肺炎(UIP)、弥漫性肺泡损伤,其余还有淋巴细胞间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎等:.高分辨CT作为间质性肺炎最敏感的检查方法之一,其影像学表现有一定的特异性,有关学者就各种结缔组织病并发间质性肺炎的病理类型及其影像学特点进行比较发现,在结缔组织病相关性间质性肺炎中,以非特异性肺炎和普通型间质性肺炎多见,而非特异性间质性肺炎的影像学表现为以双肺基底部为重的网格样改变及毛玻璃样改变,普通型间质性肺炎的影像学表现主要为肺周及双肺基底部蜂窝样改变,同时还发现肌炎/皮肌炎患者并发间质性肺炎的病理类型及影像学表现多种多样.间质性肺炎的CT表现,见图to关于间质性肺炎的治疗,目前常用的是糖皮质激素,一般用量为每天每公斤体重1mg,依据患者病情逐渐减量,同时还可联用环磷酞胺、硫哩嘿吟、环抱素、甲氨喋吟等免疫抑制剂,部分病情进展较快的患者可采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗并联合静脉使用环磷酞胺,缓解病情[6].在Francescalingegnoli等[7]对分别予以环磷酞胺和环袍素联合激素治疗的患者进行为期1年的追踪观察,发现两组患者治疗效果无明显差别.Ochis等「s〕报道了2例皮肌炎合并间质性肺炎的患者,用环磷酞胺及大剂量激素治疗后,患者病情未得到有效控制,用他克莫司治疗后患者症状和影像学表现均有所好转.另外,也有文献报道用他克莫司治疗皮肌炎合并间质性肺炎有效的案例.有人主张用静脉注射免疫球蛋白来治疗间质性肺炎,其机理目前尚未完全清楚.Miyazaki等〔’〕强调早期使用免疫球蛋白对改善间质性肺炎患者的预后很重要.目前少数学者采用生物制剂治疗间质性肺炎,但对于生物制剂对间质性肺炎是否有效仍存在争议.    间质性肺炎的预后与年龄、患者的症状、肺功能损害程度、影像学改变等相关.老年患者、临床症状较重、肺功能损害严重以及HRCT表现为典型的间质性肺炎者预后较差.越来越多的研究表明,某些自身抗体阳性也与间质性肺炎的预后相关,尤其是抗一tRNA合成酶阳性者,该酶主要包括Jo-1,Pl-7,P1-12等,其中以Jo-1最常见.    在临床工作中,对于肌炎/皮肌炎患者应积极进行影像学检查,既可以观察疾病的进展情况,也可以早期发现患者的肺部病变.    二、肺动脉高压(PAH)    世界卫生组织规定,静息状态下肺动脉平均压>25mmHg,运动过程中肺动脉压>30mmHg,定义为肺动脉高压.PAH可引起右心衰竭,导致患者死亡[m;a引起肺动脉高压的原因有职业、药物和某些疾病(如感染、结缔组织病)等.根据肺动脉高压发病的特点将其分为:肺动脉高压、因左心衰竭而引起的肺动脉高压、因肺部病变和(或)缺氧引起的肺动脉高压、慢性血栓性肺动脉高压、原因不明和(或)由多种原因引起的肺动脉高压.结缔组织疾病导致的心脏受累、间质性肺炎、血栓形成等均可以引起肺动脉高压,故以上各种类型的病变在结缔组织疾病中均可发生.根据相关文献报道,并发肺动脉高压的结缔组织疾病主要有系统性红斑狼疮、系统性硬化症、混合性结缔组织疾病、肌炎/皮肌炎,其中以系统性硬化症较多见,且不同疾病引起肺动脉高压的病理表现有所不同.    肺动脉高压的基本病理改变为肺前毛细血管阻力的增加.引起阻力增加的原因有:(1)作用机制的改变:如因缺氧或其他原因所致的肺动脉痉挛,这已被很多研究所证实〔;(2)物质作用:如炎症介质、特异性抗体等增加了血管的收缩.    肺动脉高压的主要症状多为非特异性,如乏力、劳力性呼吸困难、头晕、晕厥等.随着疾病的进展,可出现右心衰竭的症状及体征.辅助检查能够提高对肺动脉高压的诊断率,主要包括:心脏彩超、肺功能检查、6分钟步行试验、血管药物扩张实验、影像学检查、右心导管检查等.心脏彩超是筛查肺动脉高压最重要的无创检查方法,超声心电图拟诊肺动脉高压的标准为肺动脉收缩压>40mmHg.有些患者只有在运动时才表现为肺动脉高压,此类患者应行运动负荷超声心电图检查:肺功能检查主要表现为弥散功能下降.6分钟步行试验是评价肺动脉高压患者活动耐量的重要方法.血管药物扩张试验是筛选肺动脉高压患者是否存在肺动脉痉挛的有效手段.影像学检查主要包括X线片、CT及核磁共振检查.右心导管检查是确诊肺动脉高压的金指标,但因其为有创检查,其临床应用有一定的局限性.    结缔组织病相关性肺动脉高压的治疗目标是舒张血管二对于血管药物扩张试验阳性者,应用钙离子拮抗剂效果较好.对于血管反应阴性者药物治疗主要包括内皮素前体拮抗剂、前列环素、磷酸二醋酶抑制剂,也有文献报道应用免疫抑制剂有效果L61.对于以下3种情况,免疫抑制剂效果欠佳:(1)肺血管病变不可逆;(2)糖皮质激素的水钠储留作用影响心功能;(3)环磷酞胺对心肌细胞的毒害作用.在这几种情况下,血管扩张剂的使用尤为重要.    Ruiz-Can.等rm将特发性肺动脉高压患者与结缔组织相关性肺动脉高压患者进行对比研究,发现结缔组织病相关性肺动脉高压患者的6分钟步行试验结果和弥散功能指标较特发性肺动脉高压患者差.根据TheUKregistry(英国注册表)相关记录,Condliffe等对结缔组织病相关性肺动脉高压患者的预后进行观察,发现原发病为系统性红斑狼疮的患者的生存率较系统性硬化症患者长,其1年生存率为78%,3年生存率为74%,肌炎/皮肌炎患者的3年生存率为100%.由此可见,肌炎/皮肌炎合并肺动脉高压患者的预后相对较好.    三、肺部感染    由于肌炎/皮肌炎患者本身疾病和治疗的特殊性,其并发感染的概率也较高.Marie等〔‘,〕对279例肌炎/皮肌炎患者进行统计发现,37.3%的患者并发严重感染,主要包括化脓性感染、非化脓性感染、机会菌感染,其感染类型包括细菌、真菌、结核分枝杆菌等,最常见的化脓性感染为肺部感染.由于肌炎/皮肌炎病变可导致呼吸肌及平滑肌受累,易发生吸人性肺炎,且发病较早,在明确诊断后3个月内吸人性肺炎的发病率为62.5%.在研究中还观察到,患者1年后发生严重肺部感染的概率几乎为100%.其高发病率应引起临床医生的重视,当患者出现发热、咳嗽、咳痰时应警惕发生肺部感染的可能,在寻找病因的同时,应予以足量抗生素治疗,防止感染加重.特别是对怀疑肺结核的患者,更应积极治疗.由于肌炎/皮肌炎需应用激素治疗,有可能加重结核感染症状,故因根据患者病情调整用药,控制病情进展.    四、肺部肿瘤    有研究表明,肌炎/皮肌炎患者易并发癌症,特别是皮肌炎患者更为常见,其机制目前尚不清楚.有报道显示,皮肌炎患者的特异性皮损与内脏恶性肿瘤相关〔20},故对肌炎/皮肌炎患者应常规行肿瘤标志物检查,避免漏诊.有研究认为,CA125及CA199是评价肌炎/皮肌炎患者是否发展为肿瘤的最有效指标,特别是对于合并间质性肺炎的患者,其敏感性更高.因此,对于此类患者应提高警惕,行胸部CT检查,必要时可行肺部活检明确诊断,明确诊断后积极行抗肿瘤治疗,必要时予以手术治疗.    肌炎/皮肌炎患者肺部病变表现多种多样,在临床工作中应仔细判断,同一患者可能会出现几种肺部病变,需要临床医生合理应用辅助检查.肌炎/皮肌炎患者应常规行胸部CT、肿瘤全套等检查,以提高诊断率.    参考文献    1.Selva-O' Callaghan A,Labrador-Horrillo M,Mu(n)oz-Gall X. 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