皮疹隐匿的银屑病关节炎误诊分析

　　银屑病关节炎(PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节疾病,约⒛%的患者在关节炎之前或同时出现皮疹,约10%患者皮疹出现在关节炎发病后,甚至有患者在关节炎发生后十余年才出现皮疹,导致RA诊断困难。近年笔者在临床遇到少数P跛患者皮疹不典型或位于隐匿部位,容易误诊。现报告3例误诊病例如下。　　1病例资料　　【例1】女,绍岁。因对称性多关节疼痛伴晨僵1年,加重1个月人院。患者近1年出现双手近端指间关节和腕关节疼痛伴晨僵,晨僵持续超过1h,我院门诊就诊查类风湿因子(RF)阳性,双手X线片示关节端轻度骨质疏松,诊断为类风湿关节炎,予双氯芬酸钠⒛mg每日3次、柳氮磺吡啶1g每日2次口服,治疗半年余效果不隹。1个月前出现右示指远端指间关节肿胀疼痛,伴双膝关节明显肿胀,收人院治疗。追问病史,诉左侧肘关节伸侧颗粒样皮疹十余年,曾在外院诊断神经性皮炎,余部位无皮疹史,否认银屑病史、虹膜睫状体炎病史,无慢性腰痛、腹痛或腹泻。查体:体温36.3℃,脉搏64/min,呼吸17/min,血压110/65mmHg。　　左侧肘关节伸侧皮肤色素沉着,皮肤增厚,见3个黄豆大小宽底颗粒样结节,无脱屑、破溃及压痛,质硬;指甲可见纵嵴,未见顶针样凹坑;右侧示指远端指间关节红、肿、压痛、活动受限;双侧腕关节压痛,活动略受限;双侧膝关节肿胀,皮温增高,压痛,屈曲受限,浮髌试验阳性;跟腱无肿胀或压痛;腰骶部无叩痛,腰部活动无受限。查红细胞沉降率(ESR)⒆mm/h,C反应蛋白(CRP)41m酽L,抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)、人类白细胞抗原⒓7(Ⅲ丿AB27)阴性。骶髂关节Ⅹ线片未见异常。行左肘关节伸侧皮疹活检病理检查,病理报告:角化过度,Munro小脓肿形成,符合银屑病表现。确诊为P跛。予甲氨蝶呤(MTⅩ)治疗,从7.5mg每周1次开始,渐加量至15mg每周1次,3个月后关节肿痛缓解,半年后皮疹完全消失,MTⅩ减量至10mg每周1次维持,复查ESR、CRP正常。　　【例2】男,51岁。因多关节肿痛半年就诊。患者半年前出现左侧中指近端指间关节肿痛,1个月后逐步出现右环指近端指间关节、左环指远端指间关节、右中指掌指关节、双侧肘关节疼痛、肿胀,无腰痛、慢性腹泻等症状。在外院就诊,查ESR∞mm/h,CRP13.3mg/L,免疫球蛋白正常,RF阴性,诊断为类风湿关节炎,予相应治疗效果不佳(具体不详)。来我院后反复询问病史,患者否认银屑病病史。查体:体温宽.1℃,脉搏%/lnln,呼吸18/而n,血压1以/62mmHg。　　十指指甲多发程度不同的顶针样改变、增厚、纵嵴,左侧环指指甲尤著;脐7~8点位见3mm宽条状红色皮疹,上覆少许鳞屑,余部位未见皮疹;左中指近端指间关节、环指远端指问关节、右环指近端指间关节、中指掌指关节梭形肿胀、压痛、活动轻度受限,余关节未见肿胀或压痛,肌腱端附着点无压痛。进一步查抗CCP、抗核抗体、可提取性核抗原(ENA)抗体、HLA-B”均阴性。骶髂关节CT、腰椎和双手Ⅹ线片未见异常。请皮肤科专家会诊,刮开脐部皮疹见薄膜及点状出血,符合银屑病。最后诊断为PsA。予MTⅩ15mg每周1次,2个月后脐周皮疹完全消失,关节炎明显减轻。半年后关节炎基本缓解,MTⅩ逐渐减量至7,5mg每周1次维持。药物减量2个月后手部关节肿痛再次加重,复查EsR佴mm/h,CRP11,9mg/L,将MTⅩl再次力口逞营至15mg每周1次,因加大剂量服药后次日出现恶`心,患者不愿忍受,予调整方案为MTX5mg每周2次,加来氟米特片10mg每日1次。接受此方案治疗2个月后关节肿痛消失,3个月后复查ESR及CRP恢复正常,继续治疗半年后药物调整为MTⅩ75mg每周1次维持,病情稳定。　　【例3】男,27岁。因多发性四肢远端关节肿痛1月余就诊。1个月前患者出现右踝关节及右中指掌指关节肿痛,近2周渐出现左踝关节、左侧拇趾红、肿、痛,左肘关节疼痛且伸直轻度受限,不伴腕关节肿痛、腰痛,否认银屑病病史。查血尿酸4刀um。1/L,诊断为痛风,予别嘌醇治疗1周无效,进一步完善检查:ESR34mm/h,CRP28mg/L,RF207U/m1,HLA-B27阳性,抗CCP、抗核抗体及ENA抗体均阴性;腰椎Ⅹ线平片及骶髂关节CT未见异常。接诊医生怀疑类风湿关节炎,转至专家门诊。查体:肥胖体型。左拇趾腊肠样改变,双踝关节肿胀,皮温略高,无发红,轻度压痛;右中指掌指关节暗红色,肿胀,压痛,活动略受限,相应指甲变形破坏,顶针样改变凹坑)⒛个;左侧肘关节轻度压痛,伸直受限。双侧肘部、膝关节、背部未见皮疹,右侧耳廓上方发际内见钱币大小圆形红斑,翻开毛发见皮屑脱落。追问病史,诉头部皮疹已有15年,一直按脂溢性皮炎治疗,时有反复。请皮肤科专家会诊,刮开皮疹见点状出血,皮肤科诊断为银屑病。最后诊断为PsA。予MTⅩ治疗(方法同例1)3个月后皮疹完全消退,左侧足趾肿胀消失,但左踝关节和右中指掌指关节仍轻度肿痛,加用柳氮磺吡啶2酽d口服,继续治疗2个月,关节肿痛消失。　　2讨论　　2.1发病机制与银屑病相关的关节炎,在风湿病专科称为RA,皮肤病专科称为关节炎型银屑病,其典型表现包含银屑病皮肤病变与关节病变,是同一疾病的两个组成部分[3]。　　我国流行病学调查发现银屑病患病率为0.47%,其中PsA仅占0.012%。银屑病发病与遗传、免疫、环境等因素有关,同卵双胞胎共患银屑病的概率是6%;HLA-Cw6阳性的高加索人种患银屑病的概率增加13倍,而日本人则增加⒛倍,提示银屑病存在遗传易感性[5]。　　而等位基因M田△002与银屑病出现关节炎高度相关。PbA作为一种炎性疾病,目前已证实肿瘤坏死因子(TNF)在RA发病中有重要作用。研究发现直接抗白细胞介素(IL)或通过拮抗IL-12/23进而抑制IL-17的治疗均可迅速而显著缓解银屑病皮疹和关节炎,表明IL-17在银屑病发病中的重要作用。RA与反应性关节炎临床表现交叉重叠,有学者认为银屑病皮疹感染微生物后可能出现反应性关节炎,提出RA或许是反应性关节炎的一个类型[3]。　　2.2临床分型PhA临床表现个体差异很大,常分为如下5型[1]:①单关节炎或少关节炎型:占⒛%,以远端或近端指(趾)间关节为主,可累及大关节,不对称分布,可伴腊肠指(趾)改变的指(趾)炎,常见甲顶针样凹陷、甲下增厚、纵嵴等改变。②远端指间关节炎型:常与腊肠指(趾)和甲病变并存,是RA典型表现之一。③残毁性关节炎型:受累关节骨溶解与增殖并存,出现铅笔帽改变,导致关节畸形、破坏。④对称性多关节炎型:占15%,病变以近端指(趾)问关节为主,可累及远端指(趾)间关节及腕、肘、膝、踝等大关节,与类风湿关节炎往往难以区分。⑤脊柱关节病型:约占5%,以脊柱关节受累为主,骶髂关节病变常为单侧,双侧骶髂关节病变者与HLA-B27高度相关,易与强直性脊柱炎混淆。本文例1、例2属于对称性多关节炎型,例3则属于少关节炎型。　　2.3误诊原因分析①临床医生对RA缺乏认知:典型银屑病皮疹伴随关节炎的患者可能在皮肤科就诊,较少到风湿科就诊,而风湿科医生缺乏诊断银屑病的经验,对多发性关节炎多考虑本专科常见的类风湿关节炎[7],单纯表现为肌腱端附着点炎时,可能误诊为反应性关节炎、创伤性关节炎等;银屑病常合并高尿酸血症,单关节炎急性发作时容易误诊为痛风,脊柱受累型容易误诊为强直性脊柱炎。②皮疹不典型或隐匿导致诊断困难:银屑病皮疹形态多样,可能被误诊为神经性皮炎等其他皮肤病,导致关节炎与皮疹被二元化解释。在关节炎表现早于银屑病皮疹出现或未发现皮疹时,诊断困难;部分患者仅有小片皮疹时并无明显症状,或者此前皮疹已被误诊为其他性质的皮肤病,加之患者对银屑病的心理抵触而否认银屑病史,也都在一定程度上影响了医生的诊断思维。　　2.4防范误诊措施对于关节炎患者,要仔细采集病史和系统查体,注意寻找相关特征性的症状和体征,当合并以下表现时应警惕PsA可能:①远端指间关节炎;②指甲横纵嵴畸形、增厚、发白、毁损、多发顶针样改变,尤其是远端指间关节炎对应的指甲;③指(趾)腊肠样改变;④虹膜睫状体炎和肌腱附着点炎;⑤X线检查可见增生与溶骨性改变并存,出现铅笔帽样改变,脊柱关节出现单侧骨桥形成、骶髂关节炎等。　　2.5诊断标准PsA诊断既往常用Mo11和WⅡ吵t分类标准,⒛06年风湿病和皮肤病专家联合提出PsA的CA叩AR分类标准[9],即有炎性关节疾病(包括关节、脊柱、附着点),同时以下评分≥3分时应诊断为P~sA:　　①银屑病的证据,包括现有银屑病、银屑病史或银屑病家族史;②典型的银屑病指甲改变;③RF|阴性;④现有或既往指(趾)炎史;⑤Ⅹ线片示关节旁病态新骨形成。以上诸项中,仅现有银屑病史分值为2分,余项分值为1分,故银屑病证据是诊断RA权重最大的条件。本文3例均符合PsA诊断。　　2.6治疗策略⒛09年银屑病和?研究评价组(GRAPPA)曾制定了RA的治疗建议,2012年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)在GRAPPA基础上制定了新的PsA药物治疗建议,包括如下几方面:①非甾体抗炎药(NSAI队)可用于缓解RA的骨骼肌内症状和体征。②活动性RA,特别是合并多关节炎、ESR增快、CRP升高和(或)关节外表现时应考虑早期使用改善病情抗风湿药(DMARDs),如MTⅩ、柳氮磺吡啶、来氟米特等。③活动性PsA合并有临床相关的银屑病皮疹,应首选可同时改善银屑病皮疹的DMARDs,如MTⅩ。④糖皮质激素局部注射作为RA的辅助治疗,全身使用应选择最低有效剂量,且需谨慎⊙⑤关节病变活动且对至少1种DMARDs治疗反应差者可开始TNF抑制剂治疗。⑥有活动性附着点炎和(或)指(趾)炎且对NSA11,s或局部注射糖皮质激素治疗反应差者,可考虑使用TNF抑制剂。⑦中轴关节病变为主,病情活动且对NsAIDs治疗反应差者,应考虑TNF抑制剂治疗c⑧未用过传统DMAR玑且病情活动,特别是合并多关节炎和(或)相关关节外表现或皮肤病变严重者,可首选TNF抑制剂。⑨一种TNF抑制剂治疗失败可换用其他TNF抑制剂,应依据疾病活动度、并存疾病、安全性等调整治疗方案。　　本组3例经MTⅩ治疗,皮疹与关节炎均有明显改善。与类风湿关节炎相比,MTⅩ在PsA治疗中往往作为首选药物月^所需用量较大;全身使用糖皮质激素可能导致银屑病暴发,出现红皮病,该病病死率为10%~⒛%。　　目前用于治疗RA的生物制剂有TNF抑制剂、抗IL-12/23共有M0亚单位抗体、抗T淋巴细胞抗体、抗B淋巴细胞抗体等[6.⒑J4∶,新药磷酸二酯酶4(PDE4)抑制剂Aprem俩st在治疗RA的Ⅲ期临床试验中显示了良好的疗效和安全性[lsl,但生物制剂的选择侧重也有所不同,需规范应用。　　本文2例曾误诊为类风湿关节炎,误诊带来的治疗隐患有可能导致灾难性后果,因此临床需规范RA的诊疗,并引起临床医生重视。　　[参考文献]　　中华医学会风湿病学分会. 银屑病关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,(09):631-633.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2010.09.012.　　刘馨. 早于银屑病皮疹出现的银屑病关节炎临床分析[J].亚太传统医药,2010,(05):98-99.　　Ruiz D G,Azevedo M N,Santos O L. Psoriatic arthritis:a clinical entity distinct from psoriasis[J].Rev Bras Reumatol,2012,(04):630-638.　　丁晓岚,王婷琳,沈佚葳. 中国六省市银屑病流行病学调查[J].中国皮肤性病学杂志,2010,(07):598-601.　　Chandran V,Schentag C T,Brockbank J E. Familial aggregation of psoriatic arthritis[J].Annals of the Rheumatic Diseases,2009,(05):664-667.doi:10.1136/ard.2008.089367.　　Gossec L,Smolen J S,Gaujoux-Viala C. European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies[J].Annals of the Rheumatic Diseases,2012,(01):4-12.　　王芳芳,张克州,阎鹏涛. 银屑病关节炎三例误诊报告[J].临床误诊误治,2009,(09):57-58.doi:10.3969/j.issn.1002-3429.2009.09.043.　　赵庆利,刘雯,张莉. 特殊类型银屑病伴发高尿酸血症相关因素分析[J].中国麻风皮肤病杂志,2007,(10):853-855.doi:10.3969/j.issn.1009-1157.2007.10.006.　　Taylor W,Gladman D,Helliwell P. Classification criteria for psoriatic arthritis:development of new criteria from a large international study[J].Arthritis and Rheumatism,2006,(08):2665-2673.doi:10.1002/art.21972.　　张蕾,陈德宇. 红皮病病因及发病机制的研究进展[J].西南军医,2011,(01):120-121.doi:10.3969/j.issn.1672-7193.2011.01.065.