小剂量甲状腺素对老年慢性心力衰竭伴低甲状腺激素水平患者心功能的影响观察

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是各种心血管疾病最为常见且较为严重的并发症，也是多种心血管疾病的终末阶段，可同时伴有心血管系统血流动力学障碍及神经内分泌代谢功能的紊乱[1]。近年来随着CHF研究的不断深入，甲状腺激素水平在该病的发生发展过程中所起的作用也受到越来越多的重视。近年来相关研究表明，甲状腺激素水平在CHF患者中出现异常改变[2]。甲状腺激素水平的异常与CHF患者的病理生理过程关系密切，甲状腺激素水平的降低可导致心功能的减低，加重病情。根据这一观点，给予甲状腺激素替代治疗将可能有利于CHF的治疗及疾病恢复[3]。笔者采用小剂量甲状腺素对46例老年CHF伴低甲状腺激素患者进行治疗，观察其心功能的改变，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院心血管内科于2010年11月～2012年10 月期间收治的老年CHF患者92例，男68例，女24例，年龄55～76 岁，平均(65.4±8.7)岁。所有患者均符合2005年ACC/AHA 《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中关于CHF的相关诊断标准[4]。心功能分级均在NYHAⅡ～Ⅳ级之间，其中Ⅱ级28例，Ⅲ 级46例，Ⅳ级18例。其中原发疾病为冠心病者46例，高血压性心脏病者28例，扩张型心肌病者11例，风湿性心脏病者7例。所有患者均经血清甲状腺激素(sTSH、FT3、FT4)测定，诊断为亚临床甲减或临床甲减(sTSH增高、FT3及FT4降低)，但甲减症状均不明显。所有患者均无甲状腺器质性疾病，无严重肝肾功能障碍性疾病，无抗甲状腺药物(甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等)、甲状腺制剂(甲状腺素、左甲状腺素等)以及其他影响甲状腺功能的药物(糖皮质激素、胺碘酮、普萘洛尔等)使用史。将上述所有患者根据入院先后顺序随机分为观察组与对照组，每组46例。两组患者性别、年龄、原发疾病、心功能分级、甲状腺激素水平等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：本组患者入院后均积极治疗原发疾病，同时合理选用β-受体阻滞剂、ACEI、洋地黄制剂、速尿或螺内酯等利尿剂进行强心、利尿、扩血管等常规抗心力衰竭治疗，同时积极纠正患者水、电解质平衡紊乱。

1.2.2 观察组：本组患者在对照组常规抗心力衰竭治疗的基础上加用小剂量甲状腺素辅助治疗，左甲状腺素钠(优甲乐，Merck KGaA，进口药品注册证号H20100523)12.5 μg，1次/d，于清晨空腹口服，连续用药4周后进行疗效观察。

1.3 疗效观察

1.3.1 心功能评价标准[5]：①显效：心功能改善2级或以上。②有效：心功能改善1级。③无效：心功能未见明显改善甚至加重。

1.3.2 超声心动图心功能评价：超声仪器采用Philips iE33，探头采用S5-1、8-3，分别于治疗前后测量每搏输出量(SV)、每分输出量(CO)、心脏指数(CI)、左室射血分数(LVEF)、舒张早期速度峰值(VE)、舒张晚期速度峰值(VA)及VE/VA，并在两组之间进行对比分析。

1.4 统计学分析：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差( s x ± )表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较：经上述治疗，观察组显效22例，有效 19例，无效5例，总有效率为89.1%(41/46)，对照组显效15 例，有效16例，无效15例，总有效率为67.4%(31/46)，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。详见表1。

2.2 两组患者超声心动图新功能指标比较：经上述治疗及超声心动图检测，两组患者治疗后SV、CO、CI、LVEF、VE/VA等心功能指标均有显著改善(P<0.01)，且治疗后观察组上述指标均显著优于对照组(P<0.05)。详见表2。

3 讨论

近年来随着人们生活水平的不断提高以及饮食习惯的改变，高脂血症、冠心病等心血管系统疾病发病率呈现出逐年增高趋势，而多种心血管疾病的终末期病变均为心力衰竭[6]。相关研究以表明， CHF患者除同时伴有肾素—血管紧张素—醛固酮系统、交感神经系统、心钠素、精氨酸加压素以及去甲肾上腺素等神经内分泌的改变之外，甲状腺功能及甲状腺激素的代谢异常也已引起了广泛关注[7]。目前有人认为CHF患者体内甲状腺激素水平减低的主要机制为[8-9]： ①心肌缺氧可抑制T4脱碘，组织中T4向T3的转变减少，而无活性的 rT3增加。②CHF患者因缺氧、应激等多种因素可造成体内T3利用速度提高，从而导致T3相对不足。③病程较长患者可因长期心功能不全导致胃肠道营养吸收障碍、肝肾功能不同程度损伤，蛋白质生成不足，从而导致甲状腺激素合成障碍。④CHF发生发展过程中，多种细胞因子的激活，尤其是肿瘤坏死因子(TNF)将阻断TSH的促甲状腺作用，从而导致甲状腺激素水平的减低。⑤甲状腺激素作用的发挥，需依赖组织器官的甲状腺激素受体，而CHF患者组织器官细胞核的受体密度大幅度增加，从而导致甲状腺激素消耗增加，进而出现甲状腺激素水平的减低。心脏是甲状腺激素作用的重要靶器官之一，以维持正常的生理功能。但在CHF伴低甲状腺激素血症患者中，甲状腺激素水平降低，将导致包括舒张压增高、心肌收缩力减低、全身血管阻力增加等一系列不良后果，加重CHF病情。但目前关于是否可通过外源性甲状腺激素替代进行CHF的辅助治疗尚无明确定论。有学者认为可在常规抗心力衰竭治疗基础上采用小剂量、短疗程甲状腺激素替代补充治疗，以改善心功能[10]。

为了探讨小剂量甲状腺素在老年CHF伴低甲状腺激素水平患者中的应用效果，笔者对46例老年患者在常规抗心力衰竭治疗基础上进行了小剂量甲状腺激素治疗，并与仅采用常规抗心力衰竭治疗的对照组进行了对比分析。结果显示，观察组总体有效率显著高于对照组(P <0.05)，同时经超声心动图检测了解到，两组患者治疗后各项心功能指标均有显著改善(P<0.01)，但治疗后观察组仍显著优于对照组(P<0.05)。正常生理状态下，甲状腺激素作用于心血管系统以维持正常的心功能，而老年慢性CHF患者因甲状腺激素水平的降低，上述作用将大大减弱，而通过外源性甲状腺激素的补充，可有效降低冠脉阻力，增加冠脉血流量，改善心肌缺血缺氧状态，同时能够改善心肌细胞膜与肌浆网的钙离子ATP酶的活性，直接作用于钠、钾、钙通道，另外能够使血液中去甲肾上腺素水平降低，β受体增高，从而可使心肌收缩力明显增加，心排出量增加，从而改善患者心功能状态[11-12]。

综上所述，笔者认为，对于老年CHF伴低甲状腺激素血症患者，在常规抗心力衰竭治疗基础上加用低剂量甲状腺素将有效改善患者心功能，降低患者死亡率，提高患者生活质量。

4 参考文献

[1] Iaeoviello M,Guida P,Guastamacchia E,et a1.Prognostic role of subclinical hypothyroidism in chronic heart failure outpatients[J].Curt Pharm Des,2008,14(26):2686.

[2] 杨树国.慢性充血性心力衰竭患者甲状腺激素水平变化及意义 [J].山东医药,2009,49(15):60.

[3] 韩海玲,孙玉芹,宋文刚,等.充血性心力衰竭患者血清甲状腺激素变化特点和左甲状腺素片干预的意义[J].中国老年学杂志,2010, 31(11):1974.

[4] 李 悦,公永太,李为民.2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》解读[J].中国急救医学杂志,2007,27(3):257.

[5] 中华人民共和国卫生部药政局.心血管系统药物临床研究指导原则[S].北京:人民卫生出版社,1993:39.

[6] 曹芳芳,李艳芳.慢性心力衰竭的免疫调节治疗进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2009,11(1):75.

[7] 吴济荫,杨 琳,王 琳,等.老年慢性心力衰竭并亚临床甲减应用小剂量左旋甲状腺素替代治疗的临床观察[J].兰州大学学报,2011,37(2):51.

[8] 史卫明,田才林,赵金龙.甲状腺激素水平与充血性心力衰竭的相关性以及小剂量甲状腺素的干预作用[J].心脑血管病防治,2010,10(5):333.

[9] 马晓英,陈 玲,郁忠勤.心力衰竭患者甲状腺激素改变的临床意义[J].中华内分泌代谢杂志,2010,26(8):684.

[10] 王庆树,热孜万古丽·阿布都拉,武子霞,等.小剂量左旋甲状腺素治疗尿毒症伴充血性心力衰竭的临床实验研究[J].现代检验医学,2011,26(3):85.

[11] Ilic S,Tadic M,Ivanovic B,et al.Left and right ventricular structure and function in subclinical hypothyroidism:The effects of one-year levothyroxine treatment[J].Med Sci Monit,2013,10(19):960.

[12] Mitchell JE,Hellkamp AS,Mark DB,et al.Thyroid Function in Heart Failure and Impact on Mortality[J].JACC Heart Fail,2013,1(1):48.