江苏部分地区805例肾活检临床病理资料分析

　　作者：汪湜,刘殿阁,沈京群,周建 作者单位：东南大学附属中大医院 肾内科,江苏 南京 210009;宜兴市人民医院 肾内科,江苏 宜兴 214200

　　【摘要】目的：了解江苏部分地区近年来肾活检资料的流行病学特点及病理类型与临床表现之间的关系。方法：回顾性分析2003年10月至2008年9月东南大学附属中大医院肾内科来自江苏省中北部地区肾活检的临床病理资料805例,观察患者年龄、性别、病理类型,并探讨临床特征与病理类型的联系。结果：本组患者行肾活检时的平均年龄为[(36.12±14.08)(9～76)]岁,15～44岁青壮年占70.56%;男407例,女398例,男女比为1.02 ∶1。805例肾活检资料中肾小球肾炎(GN)占98.39%(792/805),小管间质性疾病(TID)占1.61%(13/805)。在GN中,原发性肾小球肾炎(PGN)最多,占82.32%(652/792),其余依次为继发性肾小球肾炎(SGN)(15.91%,126/792)及遗传性肾炎(HERN)(1.77%,14/792)。PGN中,IgA肾病(IgAN)所占比例最高,为43.25%(282/652),局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)占7.98%(52/652)。SGN中狼疮性肾炎(LN)居首位,占34.92%(44/126)。Alport综合征在HERN中最为常见,占所有肾活检病例的1.61%(13/805)。最常见的临床表现是肾炎综合征(45.84%,369/805)和肾病综合征(NS)(35.90%,289/805)。IgAN是肾炎综合征最常见的病理类型,分别占急性肾炎综合征和慢性肾炎综合征的29.41%(20/68)和45.49%(131/288)。NS的病理类型主要为微小病变性肾病(MCD),占20.07%(58/289)。FSGS主要临床表现为NS(73.08%,38/52)。结论：青壮年是GN的高发人群;PGN是肾穿刺所检出的最常见肾脏疾病;IgAN在PNG中占绝大多数,是肾炎综合征最常见的原因;SGN中以LN居多,女性多发;NS最常见的病理类型是MCD;HERN以Alport综合征为主。

　　【关键词】 肾活检; 流行病学; 病理类型; 江苏省

　　Analysis on clinical pathological data of 805 cases undergoing renal biopsy in part of Jiangsu province

　　WANG Shi,LIU Diange,SHEN Jingqun,ZHOU Jiandong

　　(Department of Nephrology,the Affiliated Zhongda Hospital to Southeast University,Nanjing 210009,China;Department of Nephrology,Yixing City People′s Hospital,Yixing 214200,China)

　　[Abstract] Objective:To survey the epidemiology,pathological category and clinical manifestation of renal diseases in part of Jiangsu province and to investigate the interrelationship between clinical features and pathological category. Methods:The clinicopathological data of 805 cases undergoing renal biopsy were obtained. The patients came from part of Jiangsu province from October 2003 to September 2008.The distribution of sex and age of all the cases, the distribution of pathological category, the interrelationship between clinical features and pathological category were analyzed.Results：The mean age of the patients was (36.12±14.08) years old (ranging 9～76 years old), and patients aged in 15～44 amounted to 70.56%.There were 407 males and 398 females,and the ratio of male to female was 1.02 ∶1.In the 805 cases, glomerulonephritis(GN) accounted for 98.39%(792/805),while tubularinterstitial disease(TID) was only 1.61%(13/805).Among GN patients,primary glomerulonephritis(PGN) was of the most frequent type(82.32%,652/792),followed by secondary glomerulonephritis(SGN) (15.91%,126/792)and hereditary nephritis(HERN) (1.77%,14/792).Among all the categories of PGN,IgA nephropathy(IgAN),accounting for 43.25%(282/652)was the most common type,while focal segmental glomerulosclerosis(FSGS) accounted for 7.98%(52/652).The most prevalent cause of SGN was lupus nephritis(LN)(34.92%,44/126).Alport syndrome was the most frequent type of HERN,and it accounted for 1.61%(13/805) in the total cases.The most common clinical manifestations were nephritic syndrome(45.84%,369/805)and nephrotic syndrome(NS) (35.90%,289/805).IgAN was the most frequent diagnosis in those showed as acute nephritic syndrome(29.41%,20/68) and chronic nephritic syndrome(45.49%,131/288).The most common finding course of nephrotic syndrome was MCD(20.07%,58/289).The most common clinical manifestation of FSGS was NS(73.08%,38/52).Conclusion：Adolescent is predominant in this group of patients.PGN is the most important and prevalent renal disease in renal biopsy.IgAN is the most common type of PGN,and it is the most frequent diagnosis in those showed as nephritic syndrome.LN is the most common type of SGN,and it frequently occurre on females.The most common finding course of nephrotic syndrome is MCD.Alport syndrome is the most frequent type of HERN.

　　[Keywords] renal biopsy; epidemiology; pathological pattern; Jiangsu province

　　肾活检是诊断各种原发性及继发性肾小球疾病、遗传性肾炎及肾小管间质疾病的最可靠、最基本手段,它能提供病理诊断,判断预后,并指导临床治疗[1]。国内外虽然有许多研究阐明了不同地区肾脏病疾病谱,但是,近年来尚无江苏地区肾脏疾病病理类型、临床表现及流行病学特点有关报道。作者通过对805例肾活检资料分析,探讨当前江苏地区肾脏疾病流行病学特点。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象

　　回顾性分析821例次2003年10月至2008年9月东南大学附属医院肾内科来自江苏部分地区(包括南京、扬州、淮安、句容、姜堰、泰州、泰兴、兴化、沭阳、溧水、宿迁等)患者肾活检临床病理资料,剔除重复肾活检及标本取材不佳者16例,最终805例临床病理资料完整者入选本研究。

　　1.2 方法

　　1.2.1 肾穿刺方法

　　B超引导下,用全自动活检枪行斜角进针负压穿刺法肾活检术。

　　1.2.2 病理检查

　　所取得的标本分别接受光镜及免疫荧光检查,绝大部分送检电镜检查。

　　1.2.3 病理分型

　　根据WHO 1995年肾小球疾病组织学分型修订方案及国内肾活检病理诊断指导意见进行分类,即分为原发性肾小球疾病(PGN)、继发性肾小球疾病(SGN)、肾小管及间质疾病(TID)及遗传性肾炎(HERN)。

　　1.2.4 临床分型

　　临床诊断根据1992年国内修订的临床分类标准分为(1) 肾病综合征(NS);(2) 急性肾炎综合征(ANS);(3) 急进性肾炎综合征(RPNS);(4) 慢性肾炎综合征(CNS);(5) 无症状性血尿或(和)蛋白尿(Uab);(6) 急性肾衰竭(ARF);(7) 慢性肾衰竭(CRF)。

　　1.3 统计学处理

　　使用Excel电子表格建立数据库,SPSS 13.0软件处理。计量资料以x-±s表示,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 805例肾活检资料的人口统计学特征

　　2.1.1 年龄分布

　　肾活检时患者平均年龄[(36.12±14.08)(9～76)]岁,35～44岁占25.33%,15～44岁占70.56%。PGN平均发病年龄为(35.35±13.34)岁,SGN平均发病年龄为(39.72±16.56)岁。

　　2.1.2 性别分布

　　在全部病例中,男407例(50.56%);女398例(49.44%);男女之比为1.02 ∶1。PGN以男性多见,男女之比为1.08 ∶1,;SGN以女性多见,男女之比为0.7 ∶1;HERN男女比为1.8 ∶1;TID患者男女之比为1.6 ∶1。男性和女性肾活检均以PGN为主要病因,且男性高于女性(分别为83.05%和78.89%);而SGN的女性比例高于男性(分别为18.59%和12.78%),PGN与SGN在男女分布上差异有统计学意义(χ2=4.720,P=0.030)。

　　2.1.3 不同年龄段患者性别分布

　　14岁及其以下、15～24岁、55～64岁和65岁及其以上者均以男性占明显优势,而25～34岁、35～44岁及45～54岁年龄组均以女性占优势。男性以55～64岁年龄组所占比例最高,而女性以45～54岁年龄组所占比例最高。

　　2.1.4 PGN不同病理类型的性别分布特征

　　805例肾活检资料中,PGN为652例,其中MCD、FSGS、膜性肾病(MN)、ScGN、EnPGN、IgMN以男性比例为多,而IgAN、MsPGN、MPGN、新月体肾炎(CreGN)、C1qN、纤维样肾小球病(FGP)则以女性构成为主。

　　2.1.5 SGN不同病理类型的性别分布特征

　　805例研究对象中SGN为126例,其中LN、SS、SSc中以女性构成为多,而糖尿病肾病(DN)、HSPGN、良性肾硬化症(BNS)、肾淀粉样病性(Amy)、抗基底膜肾炎(AGBMGN)则以男性构成为主。

　　2.2 805例肾活检资料的病理类型

　　2.2.1 病因分类

　　由不同病因引起,依次为：GN 792例,占98.39%;TID 13例,仅占1.61%。在GN中,PGN例数最多,为652例(82.32%),其余依次为SGN 126例(15.91%)、HERN 14例(1.77%)。

　　2.2.2 PGN的病理类型分布

　　PGN共计652例,其中有12种不同的病理类型,其所占比例由高至低顺序依次为：IgAN(43.25%)、MsPGN(19.79%)、MCD(11.81%)、FSGS(7.98%)、MN(7.82%)、ScGN(2.76%)、EnPGN(2.15%)、MPGN(1.84%)、CreGN 1.53%、IgMN 0.61%、C1qN 0.31%和FGP 0.15%。

　　2.2.3 SGN的病理类型分布

　　在126例SGN中,系统性疾病导致的肾损害占56.35%,其中LN44例,居SGN的首位(34.92%)。代谢性疾病占SGN的27.78%,其中以DN为主。血管性疾病占11.90%,主要为BNS。

　　2.2.4 HERN的病理类型分布

　　14例HERN中,13例为Alport综合征,1例为渗透性肾病。Alport综合征占所有肾活检病例的1.61%。

　　2.2.5 TID的病理类型分布

　　13例TID中,以ATN最多,为46.15%,以下依次为CIN(30.77%)、AIN(15.38%)和渗透性肾病(7.69%)。

　　2.3 病理类型构成谱变迁的趋势

　　2003年10月至2008年9月期间,前3年肾活检病例数358例,后2年肾活检病例数447例。后2年与前3年比较,PGN所占比例由82.68%降至79.64%;SGN所占比例由13.97%升至17%,但总体构成比差异无统计学意义(χ2=2.295;P=0.514),见表1。PGN病理类型构成谱的具体变化：后2年与前3年比较,MsPGN、ScGN构成比明显升高(MsPGN：χ2=5.214,P=0.022;ScGN：χ2=4.011,P=0.045),MCD构成比明显下降(χ2=7.245;P=0.007)。总体构成比分布差异有统计学意义(χ2=21.070;P=0.012),见表2。SGN病理类型构成谱后2年与前3年比较,各组间及总体构成比差异均无统计学意义(均P>0.05),见表3。表1 不同时期肾脏疾病病因谱比较，表2 不同时期肾活检中PGN病理类型比较，表3 不同时期肾活检中SGN病理类型比较(略)

　　2.4 病理类型与临床特征联系

　　本组资料中最常见的临床表现是肾炎综合征(45.84%)和NS(35.90%)。肾炎综合征中,CNS最多,占78.05%。CNS常见病理类型依次为IgAN(45.49%)、MsPGN(19.44%)、LN(4.51%)、DN(4.51%)。ANS常见病理类型是IgAN(29.41%)、MsPGN(14.71%)、LN(14.71%)、HSPGN(14.71%)。RPNS常见病理类型是CreGN(46.15%)、AGBMGN(15.38%)。NS常见病理类型是MCD(20.07%)、IgAN(15.57%)、MN(15.22%)。Uab常见病理类型是IgAN(67.31%)、MsPGN(17.31%)、MCD(5.77%)。ARF常见病理类型是IgAN(32.14%)、ATN(21.43%)、MsPGN(10.71%)。CRF常见病理类型是IgAN(40%)、ScGN(20%)、MsPGN(13.33%)。IgAN临床表现以CNS最多见(46.45%)。MsPGN主要表现为CNS(43.41%)。

　　3 讨论

　　本研究结果显示,PGN以35～44岁为主,SGN则以45～54岁为主,进一步证实肾小球疾病仍是影响我国青壮年的主要疾病。国内报道的PGN和SGN均以15～24岁所占比例最高[2],与本研究结果存在一定差异,这可能与患者来源不同、地区差异、肾活检适应证掌握度差异及患者依从性不同等因素有关。本组资料中,GN是最常见的病因,TID仅占极小比例。GN中以PGN占绝大多数,SGN为其次,HERN居第3位。IgAN是最常见的PGN,占PGN的43.25%,这支持了IgAN是PGN中最常见的病理类型这一结论[3]。PGN中居第2位的是MsPGN,占19.79%,同Li等[4]报道的基本相符。但本组资料显示PGN中第3位者是MCD,为11.81%,MN居第4位,占7.98%。而Li等[4]研究表明PGN中MN居第3位,为9.89%,而MCD仅居第9位,为0.93%。在SGN中,LN发病率居首位,占34.92%,女性发病率明显高于男性;DN、HSPGN居第2、3位。Alport综合征是HERN的主要病因,本组发生率明显高于国内其他报道[3-4]。

　　本组资料中,最常见的临床表现是肾炎综合征和NS。CNS、ANS最常见病理类型均为IgAN。RPNS最常见的病理类型是CreGN,NS最常见的病理类型为MCD。IgAN临床表现以CNS最多见。而MsPGN、ScGN、DN以CNS为主,MN、MCD、FSGS、MPGN、LN则以NS为主。EnPGN、HSPGN主要表现为ANS,CreGN主要表现为RPNS。ATN、AIN及渗透性肾病均表现为ARF,CIN表现为CNS、CRF。DN在SGN中所占比例较其他国内文献报道的要高,也表明近年我国DN患病率正迅速攀升。糖尿病合并肾脏病变,可能是DN、非糖尿病性肾病或二者并存。我们曾报道过1例DN合并Ⅳ型LN罕见病例[5]。LN以NS为主要临床表现,以下依次为CNS、ANS、ARF,Ⅳ型LN所占比例最多,与文献报道相符[6]。本组资料Alport综合征共13例,占所有病例的1.61%,其发病率与其他报道[4]的0.76%相比明显升高。我们追踪观察发现,发病地域为苏北淮安地区,当地经济相对落后,近亲结婚现象较多,可能是导致苏北地区遗传性疾病发病率高于经济发达地区的原因,尚需进一步研究。

　　近2年PGN的检出率较前减少,而SGN的检出率有所增加。研究[7]证实,IgAN发病率与以往相比明显增加,是我国最常见的PGN病理类型,占40%～47%。本研究结果表明,IgAN在PGN中居首位(43.25%),近2年发病率较前3年有所增长,与上述文献结果相一致。进一步分析发现,IgAN不仅占Uab的第1位(67.31%)、CNS的第1位(45.49%)、ANS的第1位(29.41%),而且占ARF的第1位(32.14%)、CRF的第1位(40%),占NS的第2位(15.57%)。IgAN在全国范围的增长,不仅仅是由于肾活检适应证放宽、过多地对Uab患者进行肾活检造成的,极大可能是发病率确实在进行性增加,值得引起高度重视。现已明确IgAN是进展性疾病,15%～40%的患者可发展至终末期肾衰竭[8]。本组资料中,FSGS占PGN的7.98%,近2年较前3年略有增长。FSGS主要临床表现为NS,而NS中病理类型为FSGS者仅为13.15%,与国内文献报道基本一致。FSGS曾被认为是发病率较低的疾病,近年来西方国家发现FSGS的发病率有逐渐增加的趋势。研究表明,20年前FSGS在美国成人NS中仅占10%以下,而近年已上升到25%,已成为西方国家继MN后成人原发性NS的第2种病理类型;而国内报道显示,FSGS的发病率较低,近年来增长趋势并不明显,其差异可能与地区、种族差异、遗传背景及环境不同有关,也可能于对病理形态学认识差异等因素有关。ARF是肾脏疾病死亡的常见原因,病死率高达30%～80%,每年因ARF行透析治疗的患者约为30～60个(100万人口)-1。导致ARF的病理类型繁多,病因治疗往往不尽相同。我们报道过1例临床上酷似系统性硬化症与系统性红斑狼疮的重叠综合征患者,经肾活检后确诊为硬皮病性肾病导致急性肾衰竭[9],Ramaswamy等[10]报道1例肾软斑症所致急性肾衰竭病例。因此,及时进行肾活检明确ARF病因,给予针对性治疗,有利于患者摆脱肾脏替代治疗及减少死亡率。

　　总之,本组805例肾活检临床病理资料特点与国内有关报道既有相同之处,也有部分不同。IgAN仍是本地区最常见的肾脏疾病,应加强对IgAN的防治工作,达到早期诊断、早期治疗。本地区HERN的发病率较高,需加快经济建设,并禁止近亲结婚,提高当地的人口素质。本组患者绝大多数是苏北、苏中地区本地居民,故本组资料基本上反映了江苏省中北部地区肾脏疾病的现状。

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