2型糖尿病患者行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术后内脂素水平变化

随着人们生活习惯及生活方式的改变，肥胖及2型糖尿病(Type2diabetes,T2DM)的发病率越来越高，肥胖症易发生T2DM及代谢综合征，此类慢性代谢性疾病已成为严重影响人类健康的公共卫生问题。新近的研究发现:脂肪组织已不再是仅储备能量的终末分化器官，而是一个具有多种内分泌、自分泌和旁分泌功能的内分泌器官。能分泌多种肤类激素及细胞因子包括脂连素、内脂素、抵抗素、游离脂肪酸、酞化刺激蛋白、肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor-a,TNF-a)、白介素一6(interlenkin-6,IL-6)等。内脂素作为最新发现的脂肪细胞因子，有调节糖脂代谢、激活胰岛素受体、模拟胰岛素作用、参与炎症过程等多种作用，但在胰岛素抵抗及糖尿病、肥胖中变化的报道尚不一致。近年发现胃旁路手术可以缓解肥胖患者的T2DM，影响脂肪细胞因子的分泌。本文对中南大学湘雅三医院33例T2DM患者腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术后内脂素水平的变化进行检测，并探讨其与胰岛素抵抗、糖尿病改善的关系。对象与方法1.1研究对象T2DM患者33例，男性24例，女性9例，年龄(49.5111.33)岁，病程(6.60士0.81)年，分别于2009年6月至2011年7月期间在中南大学湘雅三医院施行腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术。均符合下列条件:33例2型糖尿病患者原则上依据中华医学会外科学分会内分泌外科学组2007年发布中国肥胖外科手术指南标准:1)确认出现与肥胖相关的代谢紊乱，且预测减重可以有效治疗;2)腰围男性)90cm，女性)80cm;3)年龄1665岁;4)经内科治疗一疗程以上疗效不佳或不能耐受保守治疗;5)无酒精或药物依赖性，无严重的精神及智力障碍;6)了解手术术式，并理解和接受手术潜在的并发症风险;理解术后生活方式改变对术后恢复的重要性并有承受能力。有以上1)或2)之一，同时具备3)}6)情况者，术前应在充分告知患者手术风险以及术后需要饮食习惯改变后，签署知情同意书。排除标准:1)严重心、肺、肝、肾功能不全，以及不适合手术者;2)有酒精或药物依赖性、严重的精神障碍、智力障碍者;3)有腹部手术史者。1.2方法1.2.1标本采集分别测量身高、体质量、腰围(waistcircumference,WC)及臀围。血液标本:所有个体均禁食8--12h后取清晨空腹肘静脉血。尽快检测空腹血糖(fastingplasmglucose,PPG)\空腹胰岛素(fastinginsulin,FINS),糖化血红蛋白(humanglycatedhemoglobinAlc,HbAlc)、餐后2h血糖(2hplasmglucose,2hPG)、三酞甘油(TG)、总胆固醇(TC)等皿清标本:全血标本于室温放置2h后于1000r/min离心15min，取上清置人一80℃保存，避免反复冻融，收集后用于内脂素检测。胰岛素抵抗指数(homeostaticmodelassessmentforinsulinresistance，HOMA-IR)=(FPGxFINS)/22.5;体质量指数(bodymassindex,BMI)=体质量(kg)/身高(m)zm。腰臀比(waist-hipratio,WHR)=腰围/臀围。1.2.2检测方法血清内脂素采用酶联免疫吸附实验(enzyme-linkedimmunosorbentassay,ELISA)检测，试剂盒为美国RD公司提供，仪器为酶标仪(酶联免疫检测仪)(ThermoLabsystems公司)。FPG采用酶电极法，HbAlc采用高效液相色谱法，FINS采用化学发光法，血脂由本院检验科采用己糖激酶法检测。1.3统计学处理采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，数据的集中趋势和离散趋势采用均数士标准差表示。采用t检验或秩和检验分析术前、术后的差异，采用Pearson相关(或Spearman分析)分析数据间的相关性。检验水准α=0.05>P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1临床及实验室检验指标比较T2DM术前及术后3月内脂素及代谢指标比较见表1。术后血清内脂素，BMI,HbAlc,FPG,2hPG,WHR,TG均较术前下降，差异有统计学意义(P<0.01);而FINS,HOMA-IR,TC有下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05),2.2相关分析2.2.1空腹血清内脂素与其它变量的相关性T2DM患者术前内脂素水平与HOMA-IR和FINS呈线性正相关，相关系数:值分别为0.678,0.675(表2)。2.2.2血清内脂素术后变化与其它变量变化的相关性术后内脂素水平的变化量与HOMA-IR和FINS的变化量呈线性正相关，相关系数:值分别为0.449，0.423(表3)。3讨论内脂素是新近发现的一种由脂肪组织分泌的细胞因子。2005年，日本科学家Fukuhar等利用差异聚合酶链式反应技术比较人内脏及皮下脂肪的差异，在内脏脂肪组织中发现了一种高度表达的mRNA，大量的临床试验及动物实验均发现其在内脏脂肪组织中呈高度表达，而与皮下脂肪组织无明显关系，因此将其命名为内脂素。Fukuhar等还发现在胰岛素抵抗的肥胖小鼠和有胰岛素分泌缺陷的小鼠体内静脉注射重组内脂素后其血糖明显下降。内脂素具有类似胰岛素的作用，可结合并活化胰岛素受体，激活胰岛素信号通路。促进糖摄取，降低血糖。此外，内脂素与肥胖密切相关并能够促进脂肪细胞的分化，还能促进血管平滑肌细胞成熟。内脂素可能是联系机体糖脂代谢的重要分子。但糖尿病和肥胖人群的内脂素水平报道各异，Li等研究T2DM患者空腹和糖负荷后血浆内脂素水平明显低于对照组，肥胖组空腹血浆内脂素水平较非肥胖组有升高趋势，但差异无统计学意义。Uslu等发现T2DM患者血清内脂素水平明显高于非糖尿病患者。Kloting等研究肥胖的WOKW小鼠和消瘦小鼠，发现在两种动物模型中内脂素的基因表达均无显著性差异。Chen等f}l的动物模型研究显示，高糖高脂饮食的小鼠内脏内脂素mRNA水平明显增高。此外，还观察到内脂素与年龄，WHR,BMI,FINS及HOMA-IR呈正相关，且WHR是I}Ll.浆内脂素水平的独立相关因素。本组病人也显示内脂素水平与HOMA-IR,FINS呈正相关，说明其与糖尿病、肥胖症之间存在密切而复杂的关系。日前国内外大量的临床资料显示:胃旁路手术可以缓解大多数病态肥胖患者的包括T2DM,代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等并发症，因此胃肠手术已作为治疗肥胖T2DM的重要手段川。但内脂素在胃旁路手术治疗过程中的变化及其意义在中国人尚无研究本研究观察33例中国T2DM人群经腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术治疗后3个月后，患者BMI,WC,WHR,HbAlc,FINS,HOMA-IR和血脂均较术前下降，空腹血清内脂素水平较术前明显下降(P<0.05)，且内脂素的变化与胰岛素抵抗相关。Swarbrick等:同样观察到经Roux-en-Y胃旁路手术1年后，内脂素水平降低，与体质量、WC和体脂相关，但与HOMA-IR和FINS无相关性。而Krzyzanowska等iv〕在对36例病态肥胖患者行消化道手术后，发现血浆内脂素水平在体质量减轻后反而升高。据报道内脂素的表达受炎症反应因子和多种激素的调节，如在以小鼠脂肪细胞为实验对象的研究中，TNF-a下调脂肪细胞的内脂素表达，地塞米松、过氧化物酶体增殖物激活受体激动剂可以上调该细胞内脂素的表达。Auguet等研究发现血浆内脂素水平与炎性因子如IL-6和CRP水平呈正相关。这些结果的差异，可能与受试人群、术后时间、患者肥胖与炎}h}状态以及手术方式与旷置不同程度的前肠等因素有关。因此，胃肠手术后内脂素水平变化还需要大量临床试验的随访及进一步的深人研究。参考文献 Brown JE,Onyango D J,Ramanjaneya M. Visfatin regulates insulin secretion,insulin receptor signalling and mRNA expression of diabetes-related genes in mouse pancreatic β-cells[J].Journal of Molecular Endocrinology,2010,(03):171-178.Fukuhara A,Matsuda M,Nishizawa M. Vinfatin:a protein secreted by visceral fat that mimics the effects of insulin[J].Science,2005,(09):426-430.Li L,Yang G,Li Q. Changes and relations of circulating visfatin,apelin,and resistin levels in normal,impaired glucose tolerance,and Type 2 diabetic subjects[J].Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes,2006,(10):544-548.Uslu S,Kebapci N,Kara M. Relationship between adipocytokines and cardiovascular risk factors in patients with Type 2 diabetes mellitus[J].Exp Tner Med,2012,(01):113-120.Kloting N,Kloting I. Visfatin:gene expression in isolated adipocytes and sequence analysis in obese WOKWr rats compared with lean control rats[J].Biochemical and Biophysical Research Communications,2005,(17):1070-1072.Chen MP,Chung FM,Chang DM. Elevated plasma level of visfatin/pre-B cell colony-enhancing factor in patients with Type 2 diabetes mellitus[J].Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,2006,(01):295-299.Rao RS,Kini S. Diabetic and bariatric surgery:A review of the recent trends[J].Surgical Endoscopy,2012,(04):893-903.Swarbrick MM,Stanhope KL,Austrheim-Smith IT. Longitudinal changes in pancreatic and adipocyte hormones following Roux-en-Y gastric bypass surgery[J].Diabetologia,2008,(10):1901-1911.doi:10.1007/s00125-008-1118-5.Krzyzanowska K,Mittermayer F,Krugluger W. Increase in visfatin after weight loss induced by gastroplastic surgery[J].Obesity(Silver Spring),2006,(11):1886-1889.