糖尿病肾病血液透析患者白内障手术的围手术期护理

糖尿病肾病可引起慢性肾功能衰竭，肾功能损害发展至尿毒症时，需要长期行血液透析治疗。白内障是老年人常见眼部疾病，糖尿病可促进白内障的发展。当糖尿病肾病血液透析患者发生白内障时，尤其是双眼白内障致盲后，生活完全不能自理，加之全身各系统的并发症，导致患者生活质量低下，有些患者甚至因此产生精神心理疾患。我们收集西安市第九医院眼科自2009年以来收治的8例糖尿病肾病血液透析并发白内障的患者的病历资料，患者均采用超声乳化联合人工晶体植入术，通过积极的围术期护理干预取得满意效果。现将围术期护理体会报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：共收集8例患者的病历资料，均为住院患者，男5例，女3例，年龄52～69岁。糖尿病史12～25年，血液透析时间0.5～6年。8例患者均有不同程度的双眼白内障，单眼行超声乳化术。8例患者中合并高血压6例。术前视力：视力光感1眼、手动2眼、指数2眼、0.1～0.3者3眼，眼压均在正常范围;患者均有不同程度贫血。

1.2　结果：8例患者均安全度过围术期，未发生心、肺功能衰竭、糖尿病酮症、低血糖昏迷等全身并发症。患者术后视力均有不同程度提高，其中裸眼视力0.6～0.8者3眼、0.4～0.5者3眼、0.1～0.2者2眼。住院时间4～7d，所有患者无手术局部及全身感染、眼内炎、眶内出血、前房积血、脉络膜上腔出血等并发症，术后8例患者均发现眼底不同程度的糖尿病视网膜病变。

2　术前护理

2.1　全身准备及护理：所有患者入院后测体重、测量血压、脉搏、检查心电图、X线胸片、血常规、尿常规、粪常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质。8例患者均合并有高血压，经监测血压并积极的降血压治疗，术前已将血压控制在140/90mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下。术前积极纠正贫血，必要时输注压积红细胞。并注意血清蛋白水平，尽可能使血清总蛋白水平>60g/L，白蛋白>30g/L[1]。手术时机选择在血液透析后第2天，术前30min给予苯巴比妥钠肌内注射。

2.2　术前眼部检查及护理：术前检查视力、眼压，裂隙灯下检查角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶体情况，能看见眼底的患者行检眼镜下眼底检查。并测量角膜曲率、人工晶体度数、前房深度和眼轴长度，根据结果选择人工晶体。术前3天开始局部点妥布霉素地塞米松滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液，3次/d;术前1d冲洗泪道，8例患者均无泪道阻塞、泪囊炎等局部炎性反应表现;术前1h散瞳，使瞳孔直径散大到至少6cm以上。

2.3　血糖控制及饮食指导：入院后监测空腹及三餐后血糖，根据血糖调整胰岛素的量，保证空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。对患者进行饮食指导：患者应进清淡、高维生素及优质蛋白质食物，限制磷含量高的食物，忌高钾食物。协助家属制订具体的食谱。总热量、碳水化合物、脂肪、蛋白质的摄入量以文献[2]为参考。以优质蛋白质为主，如各种瘦肉、鱼、蛋等，少吃或不吃植物蛋白。手术当天建议进食适量易消化食物，不宜过饱，以免术中呕吐。透析患者易发生心力衰竭及高钾血症，因此要严格控制水钠的摄入，记录出入量，维持出入水量平衡，透析期间体重增加不超过5%。掌握患者营养摄取状态，指导患者作常规的胰岛素注射[3-4]。

3　术前血液透析相关护理

糖尿病肾病血液透析患者由于代谢紊乱、营养不良、长期的高尿酸血症等因素，会促进白内障发生[5]。对尿毒症患者施行白内障手术的危险因素有：①患者免疫功能低下，易发生感染;②凝血机制失调和毛细血管脆性增加，同时在透析中使用肝素，致使术中、术后易发生眼内出血，即使采用无肝素透析，超声乳化术后也可能发生前房积血等眼内出血;③体内潴留的毒性产物常使术后的眼内炎性反应明显加重;④往往伴有高血压、心脏病等全身严重并发症，手术耐受性差;⑤多合并严重的贫血、营养不良，组织愈合能力差;⑥肾功能不全会限制某些药物的使用[6-8]。　　针对上述因素，术前、术后应注意以下事项：①术前3d局部点抗炎眼药，术前及术后给予预防性全身抗生素药物，做好眼部及结膜囊的消毒，保持结膜囊清洁;②部分患者有出血倾向者给予预防性静脉止血药物;③预防和纠正水、电解质紊乱，严格限制水钠摄入，消除水潴留，纠正酸中毒，防止发生高钾血症，术前血钾保持在4.0mmol/L;④对高血压、心脏病、糖尿病及高龄患者术中给予心电监护;⑤选择无肝素透析，以防术中发生出血，不适合做无肝素透析者，可选用低分子肝素抗凝;⑥透析时应避免过度超滤脱水，防止术中出现低血压;⑦ 应避免使用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法林等，一些可延长出血时间的药物如利眠宁、地西泮等，术前也应停用[1];⑧术者应由经验丰富的白内障医生操作，医生应有熟练的显微手术技巧并选用优质的人工晶体，操作要轻巧敏捷，尽量缩短手术时间，术前术后使用止血剂[9]。

4　术后护理

4.1　术后一般护理：术后将患者平稳运送至病房。24～48h内严密观察生命体征，注意病情变化。对年老体弱，心血管功能不稳定者行心电监护。注意观察有无头痛、恶心、呕吐、眼部有无疼痛、敷料有无渗血等。嘱患者避免剧烈活动，预防感冒，尽量避免打喷嚏、咳嗽。嘱患者勿情绪激动，保持大便通畅，不宜用力，必要时使用缓泻剂，以防眼压突然增高而造成创口裂开或出血等并发症。

4.2　术后眼部护理：①注意观察术眼敷料是否干燥、有无渗血和渗液情况;②术后第2天打开敷料，观察有无分泌物、切口愈合情况、有无角膜水肿、术眼疼痛等情况;③嘱患者注意保护术眼，保持术眼清洁，不要用手或不洁物揉搓术眼，洗脸时不要让水流入眼内;④使用无肾毒性的抗生素，局部滴用抗生素眼药水和激素眼药水，眼药水应滴在穹窿结膜处，避免直接刺激角膜，滴眼前将瓶口朝下挤掉第1滴药液，瓶口不可与眼球和睫毛接触，滴多种眼药水时，要注意用药间歇时间;⑤ 指导患者合理用眼，避免眼睛疲劳[4]。

4.3　术后透析注意问题：术后第1次透析在术后第2天进行，以免抗凝剂的使用导致眼内出血。透析时避免超滤过量，以防发生恶心、呕吐、抽搐等造成眼压增高而引起眼部充血、创口裂开等并发症。透析过程严密观察血压、心率的变化，无肝素透析疗法技术要求较高，需要较大及稳定的血流量，而心功能减退及低血压者往往不能耐受此种高流速，故尽量不采用无肝素透析。必须用无肝素透析时，透析1.5h后每隔0.5小时用生理盐水150ml冲洗透析器及透析管路1次，密切观察动脉压、静脉压、跨膜压的变化及透析器管路中血液的颜色。若血液颜色变黑、动静脉压增加、跨膜压在短时间内迅速增大等都表明透析器出现凝血，须及时更换透析器或结束透析[10]。

5　心理护理

糖尿病肾病血液透析患者由于治疗费用高，加上患双眼白内障，生活不能自理，加上入院后接触陌生的环境和人群，患者对手术失败及意外情况发生的担忧，因此容易产生自卑、沮丧、孤独、抑郁、焦虑、恐惧、紧张，甚至绝望的心理状态。针对这些情况，护士应主动与患者交谈沟通，内容要通俗易懂，并详细介绍病区环境、主管医生、责任护士，帮助患者与同室病友认识沟通。让家属陪护在旁，以消除患者孤独和陌生感，缓解其焦虑心理。经常对患者进行安慰和鼓励，以消除自卑、悲观心理。做好术前解释工作，介绍手术方法、手术必要性和术中术后注意事项，介绍成功病例，以消除患者紧张、恐惧心理，使患者能积极配合治疗，保证手术的成功。通过我们的一系列心理护理措施，8例患者都能较好的配合手术。术后应再次指导患者要保持情绪稳定，因为术后情绪激动容易引起眼压升高、前房出血、切口裂开等并发症[1，4]。

6　出院健康指导及注意事项

白内障患者住院时间短，出院后仍需长期坚持血液透析治疗，指导合理饮食，适当锻炼。嘱患者保持眼部清洁卫生，按时用药，术后3个月内避免剧烈活动，避免外伤。如有便秘，可用缓泻剂，避免用力排便。嘱患者出院2周后来医院复查，以后每隔l～2个月复查1次。若术眼出现视力下降、复视、眼球胀痛、眼部红肿、分泌物增多等异常情况，立即来医院检查。7　小结　　随着社会发展，糖尿病患病率逐年增加。中国的糖尿病患者已经达到9200万人，成为全世界糖尿病患者最多的国家。随着糖尿病患病率的增加，糖尿病肾病引起的尿毒症患病率也逐渐增加，对于其中血液透析患者合并双眼白内障后，需要通过手术治疗，以提高患者的身心健康。随着现代诊疗监护技术的发展，眼科显微手术的进步，积极有效的围术期护理，对于糖尿病肾病血液透析并发双眼白内障的患者手术复明的安全性及手术后的疗效有了可靠的保障。

8　参考文献

[1]　崔文英.维持性血液透析患者围手术期的护理[Z].北京：2008.

[2]　唐　湘，张建林.整体护理干预对血液透析患者改善自身营养状况的效果研究[J].中国实用护理杂志，2008，24(14)：20.

[3]　李建国.糖尿病性肾脏病变患者的血液透析康复指导[J].现代康复，2001，5(11)：136.