焦虑对糖尿病患者青光眼白内障联合手术后炎症反应及眼压影响

大量研究证实，心身疾病可以诱发青光眼，患者的个性偏于内向、神经质，对外界环境适应能力差、情感稳定性差，因此普遍存在紧张和焦虑情绪‘4。白内障手术患者也存在不同程度的焦虑情绪i-8。临床上对青光眼并白内障患者进行联合手术治疗时，手术医生常常只关注手术技巧而忽略患者心理因素对疾病预后的影响，国内外文献亦鲜有关于焦虑对青光眼白内障联合手术后炎症程度和眼压影响的报道。为此，我们观察糖尿病患者青光眼白内障联合手术术前焦虑情况和术后炎症反应程度，并检测手术当天血清中肿瘤坏死因子a (TNF-a)和白细胞介素6 (IL-6)含量，监测术后3个月眼压控制情况，探讨焦虑对青光眼白内障联合手术的影响，以期为今后有针对性地开展心理干预和支持治疗提供理论依据

1资料与方法

1.1临床资料选择2009年3月一2012年5月在我院眼科实施青光眼白内障联合手术的80例(80只眼)，均为糖尿病患者，排除术眼有前部色素膜炎病史和已有精神科疾病的患者，以及对心理评分量表不理解或不接受调查的患者。按照Emery核硬度分级标准进行晶状体分级，本组均为111级。80例初次就诊时眼压31. 00一52.00 mmHg，平均(45. 20 1 3. 50) mmHg，术前联合应用高渗剂静脉滴注和缩瞳剂、碳酸}f酶抑制剂等局部点眼降眼压，术前1周眼压平稳控制在19.5022.60 mmHg。术前行房角镜和超声生物显微镜(UBM)检查，房角粘连范围均超过1800。本组均采用超声乳化加人工晶体植人术联合小梁切除加虹膜根部切除术，手术均由同一高年资医师完成。

1. 2焦虑测评工具和分组80例均于术前1周由经过培训的精神心理科医师进行检查，采用经典的汉密顿焦虑量表(HAMA厂，以交谈与观察的方式进行心理评定，该量表共14个项目，每项采用0 -4分的5级评分法。按照评定总分对80例进行分组，评定总分<14分为非焦虑组，14分为焦虑组。焦虑组26例，男11例，女15例;年龄61一70岁，平均(65. 2 13. 6)岁;术前视力：光感6例，一3. 9 14例，一4. 3 6例;眼压12. 00一20.00 mmHg，平均(14. 60士3. 80) mmHg ;糖尿病病程2一15年，平均11. 9年;白内障程度111级;高中以下学历9例，高中及以上学历17例。非焦虑组54例，男23例，女31例;年龄62一69岁，平均(64. 9士3. 2 )岁;术前视力：光感14例，一3. 9 27例，一4. 3 13例;眼压13. 00一21. 00 mmHg，平均(15. 10土2. 90 ) mmHg ;糖尿病病程3 -14年，平均12. 8年;白内障程度111级;高中以下学历18例，高中及以上学历36例。两组一般情况比较差异无统计学意义(P >0.05) ,具有可比性。

1. 3术后处理及炎症反应观察术后7d内两组均常规换药并用妥布霉素地塞米松和双氯芬酸钠点眼。采用双盲法观察术后七3 ,7 d两组炎症反应情况。前房炎症反应情况由同一医师在同一裂隙灯下进行观察，参数一致前房炎症反应诊断标准.①1级(一+)：无前房闪辉或微弱的前房闪辉，房水中无炎性细胞或每个视野可见5一10个细胞;②2级(++)：中度前房闪辉或前房每个视野可见11一20个细胞，虹膜和晶状体清晰可见;③3级(+++)：前房闪辉明显或前房每个视野可见21--50个细胞，虹膜和晶状体细节难以辨认44级(++++)：严重前房闪辉，伴有大量纤维素性渗出物或每个视野可见>51个细胞，房水呈凝固状。

1. 4血清TNF-。和IL-6含量测定所有患者皆于术日晨起采集静脉血5 ml，室温静置2一3 h，以3000 r/ min离心10 min，取上清液，小管分装后置-20℃保存待测，成批检测。TNF-。和IL-6均采用酶联免疫吸附试验( ELISA)法检测，试剂盒由上海森雄科技实业有限公司提供，按说明书进行操作。仪器为意大利生产的}llisei全自动酶联免疫分析仪。

1. 5随访所有患者均随访3个月，术后每周门诊复查眼压，观察术眼在不使用降眼压药物控制情况下的眼压值1. 6统计一学处理运用sPSS 11. s统计学软件进行数据分析，计量资料以均数士标准差(x士、)表示，进行两独立样本秩和检验;计数资料以率(%)表示，采用zx检验，以a = 0. O5为检验水准。

2结果

2.1术后前房炎症反应比较术后1,3 ,7 d前房炎症反应焦虑组明显重于非焦虑组，差异有统计学意义(xzX=8.18,P=0. 02; Xz=6.72,P=0.02;Xz=6.s4,P=0. 02 )，见表1。( 36. 8士3. 49 ) ng/L，非焦虑组分别为(22. 95士1. 68 ) ng/ L , ( 34. 23士3. 34) ng/L，两组比较差异均有统计学意义(t =3. 55,P -O.Ol ;t =3.18,P =0.02)。

2. 3术后眼压比较术后3个月眼压值焦虑组平均(16. 69士1. 23 ) mmHg，非焦虑组平均(15. 78士1. 16) mmHg，两组比较差异有统计学意义(t=3.25,P=0. OZ )。

3讨论

文献报道手术前过度焦虑会导致机体免疫功能下降，从而加重炎症反应，且焦虑程度与机体免疫功能状态呈负相关，焦虑程度越重，免疫功能受抑制越明显[11]。Tausk等「12」的研究提示，过度焦虑和紧张可能导致大脑海马组织向室旁核发放过量神经冲动，使其分泌促肾上腺皮质释放激素和抗利尿激素，增加外周血管张力并升高血压，引起组织血流低灌注和微循环障碍，进而引起缺血缺氧诱发的一系列炎症反应。

青光眼白内障联合手术是目前临床治疗青光眼并白内障的常用手术方法，术后前房炎症反应临床比较多见，尤其是糖尿病患者术后更易诱发感染严重的术后炎症反应不仅给患者带来痛苦，甚至还会导致病情迁延不愈，引起多种并发症，最终影响术后视力和眼压的恢复。细胞因子被认为是精神心理因素与免疫功能状态间的主要联系物质。目前研究认为，I'NF-。和IL-6是焦虑情绪与机体病理、生理过程关系最为密切的炎性细胞因子 TNF-。和IL-6由单核巨噬细胞和血管内皮细胞等产生，具有激活单核细胞、NK细胞、中性粒细胞的功能，同时也是参与机体炎症反应病理过程的重要介质，可以促进局部白细胞聚集、血管通透性增加、成纤维细胞增殖和纤维蛋白沉积等一系列非细菌性炎症反应。有研究发现，实施小梁切除术的青光眼患者中因术后过度炎性增殖反应而导致无功能滤过泡使手术失败的患者，其房水中TNF-。和IL-6的浓度明显高于有功能滤过泡的手术成功患者，提示TNF-a和II,-6是导致青光眼手术失败的重要炎性因子。

本研究发现，手术当天焦虑组血清TNF-。和IL-6水平较非焦虑组显著增高，术后1,3,7 d焦虑组前房炎症反应较非焦虑组明显加重，术后3个月焦虑组眼压控制成功率明显低于非焦虑组，差异均有统计学意义.证实青光眼白内障联合手术患者术前焦虑情绪与血清TNF-a和IL-6水平密切相关，TNF-。和IL-6是加重术后前房炎症反应和影响术后眼压控制效果的危险因素。因此，我们认为临床医生应关注青光眼白内障联合手术患者术前的心理状况，加强对患者心理状态，尤其是焦虑状态的评估，有针对性地制定个体化干预措施，调整患者情绪，缓解患者焦虑状况，最终达到减轻术后炎症反应和提高手术治疗效果的目的。

综上所述，焦虑是加重青光眼白内障联合手术患者术后炎症反应的危险因素。本研究不足之处在于仅观察了焦虑这一单项指标，如何提高对此类手术患者术前总体心理状态的评估，以及采取相应的干预措施，从心身医学角度增强患者免疫力，减轻术后炎症反应，提高手术成功率尚有待今后进一步研究。

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