关于简化糖耐量试验是否应广泛推广之我见

众所周知,口服葡萄糖耐量试验(ora1掣uc。qeb⒈erance℃哎,OGTT)在糖尿病诊断学上占据着“极为重要”的位置[l[,是发现和确诊无临床症状的化学糖尿病与糖耐量减退的必不可少的依据[2],所以学界广泛将其称为诊断糖尿病的金标准[3]。诚然,并非每1例疑诊为糖尿病的患者都必须做OGTT。因按19SO及19“年世界卫生组织(WHO)糖尿病专家委员会制订的糖尿病诊断标准,当患者具有所谓“三多一少”(即多饮、多食、多尿和体重减少)的糖尿病临床症状时,其空腹静脉血浆葡萄糖(FBG)值≥7,8mmol/L(1硐m酽dl)2次、更多次或任意时间的血浆葡萄糖值≥11,1mmol/L,即可诊断为临床糖尿病,而无需再做OGTT[4]。我们还知道对于一个已有明显高血糖的临床糖尿病患者来说,让其口服足量葡萄糖或馒头来做OGTT,是有害无益的,至于没有临床症状或虽有某些临床表现但其FBG<7.8mmol/L者,则均应做OGTT[5]。

近些年,包括我们国家在内的不少国家糖尿病学者通过OGTT做了大量流行病学调查,发现过去所定的FBG诊断值7.8mmol/L与糖负荷后2h血糖(2hBG)诊断值11,1mmol/L很不对应。国内潘孝仁:6]和刘春燕[7]分别报道了两者不对应率,即漏诊率竟分别高达33.3%及219%,也就是说每100个2hBG已达11.1mmol/L足够诊断为糖尿病患者中竟有33,3%或21.9%者FBG值都低于7.8mmo1/L,说明FBG诊断敏感性甚低。在刘春燕[7]的研究报道中,FBG为78mm。l/L对应2hBG的诊断敏感性仅为怊。1%,远不及FBG为70mmd/L(126m酽cll)和61mmol/L(110mg/dl)的甾.9%和%。7%,但后两者的诊断特异性%.娌%与8919%却又远不如前者的%.%%。国内钟学礼[1]于1980年主持全国14省区30万人口的全国第I次糖尿病流行病学调查时发现,当2hBG为13.9mmol/L(250mg/dI)时仍尚有H,35%的患者之FBG低于7,8mmol/L。为求上述[文章编号]IOO2-3429(2013)∞J106-02两值的更好对应,1996年12月由WHO召开的糖尿病咨询委员会建议修改原定的糖尿病诊断标准,将FBG的诊断值由7.8mmd/L修改为7,0mmol/L,后又在I997年与美国糖尿病协会(ADA)取得共识的基础上提出了“空腹血糖受损(IFG)”这一新概念与诊断标准,即患者的FBG应≥6.1mmol/L而<7.0mmo1/L;对于2hBG的诊断值及“糖耐量减退”的诊断标准则维持原议不作任何变动,仍定为≥11.1mmo'L和)78mmol/L但(1I.1mmol/L。

鉴于FBG的现诊断值7.0mmd/L与2hBG的诊断值11,1mmd/L对应性较好,即当被检者的FBG≥7.0mmol/L时也就意味着他们中绝大多数(比例高达%%)之2hBG值≥11.Immd/L。因此,有权威学者主张不作0GTT,不做2hBG检查,仅凭FBG≥70mmol/L就可确诊糖尿病。但他们要求对无糖尿病临床症状者,其FBG至少要有2次异常[:]。这突出说明1次FBG值达到糖尿病诊断标准,还缺乏可信性,因还有5.0%~6.0%的假阳性。在临床实际中,我们也曾多次碰到这种初次检查FBG≥7,0mmd/L但以后检查均正常的病例。所以,与其需反复多次抽血检测FBG方可明确诊断,还不如一开始就做OGTT反而会有利于疾病的诊断。另外,众所周知,Ⅱ型糖尿病早期主要表现为餐后血糖增高,而FBG仅轻微升高或完全正常。因此,我们认为不能单独以FBG作为诊断糖尿病,特别是早期糖尿病的唯一标准,否则会使相当大部分糖尿病患者被漏诊。从这可以看出OGTT在糖尿病的早期诊断中较单独FBG测定有优越性,具有不可替代性。此外,老年人糖耐量的正常值一直没有统一的判定标准仍是一个需要关注的问题[4]。

关于0GTT应如何准各及如何实施、操作,在传授糖尿病知识的教科书与专著中[14],都曾有详尽的介绍,均毫无例外地规定:凡0GTT均应在被检者的空腹和服糖后30、ω、120及180m血共5次取静脉血送检查血糖;若无法做到多次采血样,则取服糖后1⒛mh的血样是必不可缺的.前者服糖后检测5次血oGTT,则被称为“标准OGTT”,而后者仅在空腹与服糖后120而n采血检测0GTT被称为“简化OGTT”。最近10多年,由于美国糖尿病协会(ADA)和WHO 的糖尿病专家委员会都先后于1997年颁布了以 FBG≥70mmo1/L及2hBG≥111mmo1/L为诊断值的新诊断标准,而对于做OGTT为何要在服糖后 30、 ω及180m血反复检测血糖的重要性与诊断值却毫耒涉及。这就给人们一种错觉,服糖后检测上述3个时点血糖值对确诊糖尿病和糖耐量减退并非必需,没有标准强调“非查不可”,说明按 “ 标准OGTT”进行检测虽无害,却无益.既如此,临床以 “ 简化OGTT”诊断糖尿病者越来越多,以致现在很多医院已不再做 “ 标准oGTT”了,甚至有人滥发狂言,错误宣传以“简化OGTT”代替 “ 标准OGTT”是糖尿病诊断学领域内的一大革新,对此,我个人难以苟同。

笔者认为“简化OGTT”有其存在价值,特别是当患者病情危重、复杂,而多次抽血困难时可以应用,但也不应盲目广泛推广。我个人主张,若无特殊情况, 凡是做OGTT都应无例外地做 “ 标准0GTT”,原因是 OGTT为一条曲线,两点只能成直线而不是曲线。糖尿病学告诉我们,凡糖耐量异常的OGTT与正常人有以下明显不同:其一,服糖后(如服后30min)血糖即异常升高(显著高于常人);其二,服糖后血糖最高峰不仅明显高于常人,且常在服糖ωmin以后出现(晚于常人);其三,服糖后血糖升高之持续时间也长于常人,且血糖恢复到正常水平的时间亦长于常人,故其服糖后3h的血糖值亦高于常人。因此,凡糖尿病与糖耐量减退者,除2hBG值有所反映外,服糖后 30、ω 及180min这3个时点的血糖值会不尽相同,从而有助诊断,特别是当被检者的FBG及 2hBG均正常时, 则不同时点的血糖值诊断价值更大。笔者早在19% 年的糖尿病与糖耐量减退的全国性流行病学调查时, 假定将服糖后⒛与ωmh这两点当作一点,定它们的血糖诊断值均为11.1mmo1/L,发现一批被检者临床既无糖尿病临床症状,而FBG和2hBG也正常,但其1/2hBG和(或)1hBG却≥1I.1mmo1/L,因此受到了我们重视,撰文进行了报道和讨论 [9],认为这也是一种特殊的糖耐量减退。令人受到鼓舞的是,北京协和医院内分泌科学者的报道[5]和我们的见解不约而同,亦认为这也是一种糖耐量减低。至于3hBG的诊断值被公认为≥7,0mmo/L,若被检者仅有此项异常,亦应视为糖耐量减低,予以重视。在此应该提到的是,老年人2hBG正常值不应和中青年人相同 (11.1mm。l/L)。我国糖尿病学先驱池芝盛与钟学礼很重视这一问题。钟学礼[l]认为计算>50岁被检者的服糖后血糖正常值,每增加10岁都要加上一定的相应数值,以表示对年龄的重视。池芝盛 [2]除明确认为对年龄>50岁者,尚缺乏公认的糖尿病诊断标准外,还毫不含糊地主张凡餐后血糖在13,9mmo1/L者可以确诊为糖尿病。这从理论上告诉我们,)m岁高龄患者之2hBG的正常值上限不应是 1t,1mmo1/L,而较之为高,这进一步表明 “ 简化 OGTT”不宜广泛推广应用。

[参考文献]

[1] 彭兴,田林红,彭远莹 . 糖尿病保健问答 . 兰州:甘肃科学技术出版社 , 1996年

[2] 钟学礼 . 临床糖尿病学 . 上海:上海科学技术出版社 , 1980年

[3] 池芝盛 . 糖尿病学 . 北京:人民卫生出版社 , 1982年

[4] 潘孝仁 . 1996年12月WHO糖尿病及其并发症 . 北京:出版者不详 , 1997年

[5] 方圻 . 内科临床与进展 . 北京:中国医药科技出版社 , 1989年

[6] 陈灏珠 . 实用内科学 . 北京:人民卫生出版社 , 2005年

[7] 彭兴 . 甘肃省城乡糖尿病和糖耐量低减的流行病学调查 . 北京:出版者不详 , 1997年

[8] 史轶繁 . 协和内分泌和代谢学 . 北京:科学出版社 , 1999年

[9] 刘春燕 . 诊断糖尿病空腹血糖标准的探讨 . 北京:出版者不详 , 1999年