血糖异常出现神经精神系少见症状的诊断分析

血糖异常极易导致意识丧失(低血糖昏迷)、昏迷(高血糖引发酮症酸中毒)等常见神经、精神症状，而对于一些以少见精神、神经症状为主要表现的血糖异常临床医生多认识不足，易误诊误治我院神经内科2008年1月一2012年10月收治以少见精神、神经症状为主要表现的血糖异常9例，本文对其临床资料进行总结分析，并结合文献探讨发病机制、治疗方法及预后.

1临床资料

1.1一般资料本组9例，男5例，女4例;年龄35--`71岁，平均52.8岁4例有明确糖尿病病史，3例此次就诊明确诊断为糖尿病，2例最终确诊为原发性肝癌和胰岛素瘤

1.2临床表现本组临床表现为局限性肢体抽搐3例;发作性精神行为异常2例;一侧肢体不自主运动2例，其中I例伴挤眉、撅嘴、伸舌等面部异常表情，I例仅表现为右上肢不自主运动;步态不稳伴排尿障碍1例，查体双下肢肌力It级，病理征及Romberg征均阳性，未见明显感觉障碍平面;双小腿疼痛伴肌肉萎缩I例，病程中无发热及肢体肿胀，且症状以左下肢为重

本组3例有明显诱因,如饮食不当或自行调节胰岛素用量;2例发病前有口渴、多饮及体重减轻等症状但未予重视。

1.3医技检查本组局限性肢体抽搐3例发作时血糖分别为1,8mmol/L、⒛.ommol/I,a,4mm。l/1,其中1例脑电图轻度异常93例头颅CT及MPkI检查均未见异常;发作性精神行为异常2例发作时查血糖波动在15~2.8mmd/1,,脑电图、头颅CT、头颅胚RI及脑脊液检查均未见明显异常;一侧肢体不自主运动2例发作时血糖分别为20.8mm。l/I'、“8mmol/L,其中1例头颅CT扫描示基底节区高密度影,头颅MRI检查示基底节区高信号,另1例头颅CT及MRI检查未见异常;步态不稳伴排尿障碍1例查随机血糖168mmol/L,血叶酸、维生素BI2正常,脊髓MRI检查正常,肌电图检查示神经源性损害;双小腿疼痛伴肌萎缩1例查随机血糖17.3mmol/L,肌酶、乳酸脱氢酶稍高,肌电图检查示神经、肌源性损害,肌肉活检示肌纤维横纹消失,小血管壁增厚,灶性肌纤维坏死伴炎性细胞浸润,肿瘤相关抗原C12、胸部CT、腹部及盆腔B超检查均正常。本组7例糖化血红蛋白(HbA1c)在10.2%~12.7%,2例正常。

1.4误诊及确诊情况本组局限性肢体抽搐3例,其中1例无糖尿病病史,因感冒输液时抽搐,曾被误诊为颅内感染,人院后查空腹血糖高,进一步完善相关检查后确诊2型糖尿病;另2例因反复痫性发作误诊为原发性癫痫,抗癫痫治疗1周后1例再次抽搐发作,急查血糖”8mm。l/L,确诊高血糖抽搐,1例常规腹部B超检查发现胰体部肿块,后行腹部MRI检查考虑胰岛素瘤,术后病理检查确诊为恶性胰岛素瘤.发作性精神行为异常2例,1例有糖尿病病史,发作时血糖低,有胰岛素加量史,完善脑电图、腰椎穿刺、头颅CT及MRI等相关检查后确诊低血糖精神症状;另1例无糖尿病病史,曾误诊为颅内感染,行脑电图、腰椎穿刺、头部CT及MRI等检查未见异常,腹部B超检查发现肝脏肿块,进一步行腹部CT检查确诊为原发性肝癌。一侧肢体不自主运动2例,其中1例入院时仍有发作,因有糖尿病病史,发作时血糖高,血尿酮体阴性,当即诊断为高血糖偏侧舞蹈症,后头部CT及MRI检查均见基底节区病变支持该诊断;另1例人院时未发作,血常规、血生化、风湿免疫全套及影像学检查均正常,入院诊断为偏侧舞蹈症,约1周后症状再发,急查血糖弘8mmol/L,血酮体阴性,追问病史,患者既往发作均在餐后1h左右,考虑为高血糖所致,出院诊断为偏侧舞蹈症,2型糖尿病。步态不稳伴排尿障碍1例外院误诊为慢性脊髓炎约1年,此次以亚急性联合变性收人我科,入院后血常规、血生化、血叶酸、维生素B12及脊髓MRl检查均正常,但空腹及随机血糖均较高,进一步完善糖耐量试验确诊糖尿病,追问病史患者近2年来有口渴、多饮症状,最终考虑脊髓损害由长期高血糖所致c双小腿疼痛伴肌萎缩1例因肌酶及肌电图检查异常一直被误诊为多发性肌炎,予激素治疗1个月无效,后行肌肉活检示肌纤维横纹消失,小血管壁增厚,灶性肌纤维坏死伴炎性细胞浸润,有糖尿病病史6年,未规律服药,在排除多发性肌炎、副肿瘤综合征后确诊糖尿病骨骼肌病变。

1.5治疗及预后低血糖3例予50%葡萄糖60~100ml静脉推注后症状很快缓解,其中1例有糖尿病病史,病前有胰岛素加量,经严格控制血糖后症状未再发作;I例原发疾病为原发性肝癌,因肝外转移行保守治疗,但仍有精神症状发作;1例术后病理检查确诊为恶性胰岛素瘤后经相关治疗仍有精神症状发作。突发高血糖4例予胰岛素严格控制血糖后局限性肢体抽搐及一侧肢体不自主运动症状均未再发作。长期血糖偏高2例予二甲双胍或胰岛素降糖,出院后血糖控制较好,其中1例步态不稳症状明显好转,但遗留排尿障碍;另1例双小腿疼痛症状完全缓解,但遗留肌肉萎缩。

2讨论

2.1低血糖常见精神、神经症状低血糖是一组多种病因引起的血浆葡萄糖浓度过低,临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征,一般以血浆葡萄糖浓度<2.8mmol/L为诊断标准。临床表现可归纳为自主(交感)神经过度兴奋和脑功能障碍两方面。脑的主要能量来源于血糖,大脑耗糖量占全身血糖供给量的笏%,所以脑组织对缺糖极敏感,低血糖易导致脑细胞损伤,出现瘫痪、暂时性脑损害[I]。血糖下降程度与患者临床表现密切相关,当血糖降至2.8~3.0mmol/L时胰岛素分泌受抑制,患者出现心悸、大汗、躁动不安等交感神经兴奋症状;血糖降至2.5~2.8mmol/L时,大脑皮层受抑制患者出现嗜睡或激动甚至精神症状,继而波及皮层下中枢(包括基底节、下丘脑及自主神经中枢),最后累及延髓出现生命体征变化;血糖<2,0mmol/L时,脑组织中葡萄糖接近0mmol/L,脑会出现代谢障碍,患者意识模糊,可发生抽搐、昏迷甚至死亡[2]。低血糖非典型临床表现以精神、神经症状居多,其中精神行为异常明显高于其他表现,其次为脑血管意外、癫痫等。本组3例低血糖中2例出现精神行为异常,发作时血波动糖在1.5~2.8mmd/L,其中1例有糖尿病病史,自行将胰岛素加量,人院后经严格控制血糖后症状未再发作;另I例无糖尿病病史,最终确诊为原发性肝癌,之后仍反复发作精神行为异常。1例以局限性肢体抽搐为主要表现,症状进行性加重伴意识丧失,既往无特殊病史,以原发性癫痫收人院,发作时血糖1.8mmd/L,补充葡萄糖后症状迅速缓解,经完善相关检查后最终确诊为胰岛素瘤。

低血糖常见于糖尿病患者,原因主要为降糖药物使用不当或在严重腹泻、感染及进食不足情况下仍按原计划使用降糖药物。对无糖尿病病史的低血糖患者,应考虑合并其他病因的可能,如肝脏疾病、心力衰竭、胰岛素瘤及其他肿瘤等。老年人由于肾上腺功能减退,或糖尿病病史较长,或合并自主神经病变,或服用肾上腺素能受体阻断剂,致交感神经及肾上腺髓质反应迟钝,丧失了低血糖早期的饥饿、心悸、多汗、头晕、眼花等交感神经兴奋症状。另外,老年患者常合并脑血管疾病或以基础疾病加重为首发表现,易误诊。临床对中老年患者,尤其是中老年糖尿病患者,突然出现昏迷、偏瘫、精神行为异常、癫痫发作等症状时,应详细询问病史及监测血糖。对明确低血糖诊断的患者,应积极纠正血糖,因低血糖持续6h以上将导致脑组织不可逆损伤,如抢救不及时甚至危及生命[3]。在纠正低血糖后要进一步明确病因。

2.2高血糖常见精神、神经症状

2.2.1偏侧舞蹈症:高血糖偏侧舞蹈症1960年由Bed~well等[41首次报道,近几年国内外文献报道逐渐增多。临床表现多为突发单个肢体或一侧肢体持续、快速、无规律、不自主的舞蹈样运动,部分伴皱眉、挤眼、伸舌等面部异常表情,以非酮症性高血糖、偏侧舞蹈症及有症状肢体对侧脑基底节区MRIT1W1高信号、CT平扫高密度为典型表现。其发生机制目前主要认为是代谢性酸中毒、能量衰竭、γˉ氨基丁酸快速耗竭和乙酰胆碱合成减少致基底节正常活动受到损害,出现对侧肢体舞蹈样动作。本组2例均以一侧肢体不自主运动起病,发作时血糖均在30mm。l/L左右,其中1例头颅CT及MRI检查均可见基底节区高信号表现,与文献报道相符;另1例影像学检查未见明显异常,但结合病史、临床表现及发作时血糖水平仍可明确诊断。提示对于偏侧舞蹈症,我们不能仅满足于这一简单诊断,需探寻导致这一临床症状的最终原因。高血糖引起的偏侧舞蹈症经积极控制血糖后症状即可缓解且预后良好,因此早期确诊尤为重要。

2.2.2抽搐:非酮症性高血糖并发局限性癫痫已逐渐为人们所认识[⒐⒑J,临床约1/4的非酮症性高血糖患者有癫痫发作,且以部分运动性发作多见,也可表现为癫痫持续状态。本文2例均表现为局限性肢体抽搐,发作时无意识丧失,其中1例无糖尿病病史,因感冒在当地诊所输液过程中出现抽搐,曾被误诊为颅内感染;另1例有糖尿病病史,癫痫发作时脑电图轻度异常,曾在入院后一段时间内被误诊为原发性癫痫,予抗癫痫药物治疗后仍有发作,后常规监测血糖发现发作时血糖均在25mmd/1以上,最终诊断为高血糖抽搐。此2例发作时血、尿酮体均阴性,与文献报道相符。高血糖抽搐起病急,症状重,表现形式多样,若患者既往无糖尿病病史,则极易误诊为原发性癫痫、颅内感染或颅内占位性病变等。高血糖不仅能增加脑内γˉ氨基丁酸代谢,降低癫痫发作阈值,诱导癫痫发作,且能加重癫痫诱导的脑细胞死亡。因此,对于癫痫发作患者,尤其无癫痫病史的中老年癫痫发作患者,应尽早完善血糖、血尿常规、电解质等检查,并询问与血糖相关的病史,在治疗过程中避免使用镇静剂及抗癫痫药物,因其不能从根本上控制抽搐,相反可抑制胰岛素分泌,进一步升高血糖加重病情,严重者可危及生命。

2.3长期血糖异常导致的神经症状

2.3.1糖尿病脊髓病变:糖尿病脊髓病变为临床较少见的神经系统并发症,占全部脊髓病变的1.5%左右,国内外文献报道较少,发病机制多与糖尿病微血管病变有关。由于胸段脊髓血管较少,因此糖尿病脊髓病变以胸段脊髓居多。另外,血糖异常使无氧代谢增加,阻碍了高能磷酸键产生,造成神经组织营养障碍,引起脱髓鞘及轴突变性等c按脊髓损害部位不同一般分为后索侧索硬化型、肌萎缩型、横贯性脊髓病型、假性脊髓痨型4型[1J].本组1例为后索侧索硬化型,患者以排尿障碍伴步态不稳起病,查体双下肢肌力减退,病理征及Romberg征均阳性,病变主要累及后索及锥体束,因此在外院多次误诊为亚急性联合变性,但患者血清维生素BI2水平正常,且无贫血等全身症状,不支持亚急性联合变性诊断。人院后查胸腰段MRI未见异常,空腹血糖、糖耐量及糖化血红蛋白检查均异常,最终确诊为糖尿病脊髓病变,予二甲双胍严格控制血糖及维生素营养神经治疗后症状好转,但遗留有排尿障碍.本例无糖尿病病史及周围神经损害表现也是造成误诊的重要原因之一。因此对于慢性起病的脊髓病变患者,在排除其他病因后需考虑血糖异常的可能。实践证明早期明确诊断和及时有效病因治疗可逆转或防止糖尿病脊髓病变的继续发展。

2.3.2糖尿病肌病:糖尿病肌病为一系列糖尿病骨骼肌病变的丿总称,包括糖尿病炎性肌病[ls]、骨骼肌缺血或出血[⒗]、肌梗死l’]、肌纤维萎缩坏死[⒙]等,病因多与高血糖状态下骨骼肌代谢紊乱有关[⒆]。临不呈亚急性、疼痛性、非对称性经过,表现为不同程度的一侧肢体疼痛、肿胀,可伴发热。本组1例为中年女性,以双小腿疼痛伴肌萎缩2个月就诊,曾多次在外院诊断为多发性肌炎,入院后查肌酶、乳酸脱氢酶稍高,肌电图检查示神经、肌源性损害,肌活检示肌纤维横纹消失,小血管壁增厚,灶性肌纤维坏死伴炎性细胞浸润,患者有糖尿病病史6年,血糖控制欠佳,人院后查随机血糖I7,3mmol/l,HbA1c⒓1%,最后确诊为糖尿病炎性肌病、肌萎缩。为排除副肿瘤综合征20],患者住院期问完善肿瘤相关性抗原C12、肺部CT、腹部及盆腔B超等常规检查均未见异常。

国外文献报道约33%~34%的糖尿病肌病患者疼痛显著,10%以发热为主[η⒓2],本例与文献报道相符。HLla鸭等:⒗分析16例糖尿病肌病的MRI表现,发现大部分患者有不同程度皮下组织水肿,绍%患者T1、”加权像上有高信号表现。提示对此类患者应注意完善MRI检查,以提高确诊率。骨骼肌是胰岛素刺激状态下摄取葡萄糖的主要部位,其病变会使周围胰岛素抵抗恶化,进一步加重糖尿病代谢紊乱,故本病治疗的关键为控制血糖。本例予胰岛素控制空腹血糖,泼尼松、维生素Bl、B12等对症支持治疗,6个月后疼痛完仝缓解,但遗留肌肉萎缩。

综上所述,本组血糖异常所致神经、精神症状较为少见,提示临床医师,特别是神经、精神科医生需对此类疾病提高警惕;临床接诊以隐匿或急性神经、精神症状起病的中老年患者时应及时检测血糖,以减少误诊;对此类患者治疗时首先要控制血糖,并配合改善循环、营养神经等对症支持治疗,以缩短病程,改善预后。另外,对血糖异常患者需进一步查明原因,及时发现糖尿病之外可能引起血糖异常的疾病。

参考文献

[1]Bree A J,Puente E C,Daphna lken D. Diabetes increases brain damage caused by severe hypoglycemia[J].American Journal of Physiology Endocrinology and Metabolism,2009,(01):194-201.

[2]Suh S W,Hamby A M,Swanson R A. Hypoglycemia,brain energetics,and hypoglycemic neuronal death[J].Glia,2007,(12):1280-1286.

[3]蒋清敏. 貌似急性脑血管病的低血糖症22例临床分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2005,(04):356.

[4]Bedwell S F. Some observations on hemiballismus[J].Neurology,1960,(06):619-622.

[5]Yasuhara A,Wada J,Makino H. Bilateral dystonia in type 1 diabetes:a case report[J].J Med Case Reports,2008.352.

[6]Mihai C M,Catrinoiu D,Stoicescu R M. Atypical onset of diabetes in a teenage girl:a case report[J].Cases J,2008,(01):425.

[7]陶希,卢伟,胡治平. 高血糖致偏侧舞蹈症二例误诊分析并文献复习[J].临床误诊误治,2011,(08):25-27.

[8]Oh S H,Lee K Y,Im J H. Chorea associated with non-ketotic hyperglycemia and hyperintensity basal ganglia lesion on T1-weighted brain MRI study:a meta-analysis of 53 cases including four present cases[J].Journal of the Neurological Sciences,2002,(01):57-62.

[9]Kumar S. Epilepsia partialis continua stopped by insulin[J].Journal of the Royal Society of Medicine,2004,(07):332-333.

[10]Moien Afshari F,Tellez Zcnteno J F. Occipital seizures induced by hyperglycemia:a case report and review of literature[J].Seizure-European Journal of Epilepsy,2009,(05):382-385.

[11]Tiras R,Mutlu A,Ozben S. Forced eye closure-induced reflex seizure and non-ketotic hyperglycemia[J].Annals of Saudi Medicine,2009,(04):313-315.

[12]Schauwecker P E. The effects of glycemic control on seizures and seizure-induced excitotoxic cell death[J].Bmc Neuroscience,2012.94.

[13]王爱华. 糖尿病性脊髓病1例报告[J].临床神经病学杂志,2002,(05):282.

[14]高绪文,郑明新. 临床脊髓病学[M].北京:人民卫生出版社,1998.457-458.

[15]Yoneda M,Oda K. Type 2 diabetes complicated by multiple pyomyositis[J].Internal Medicine,2003,(02):174-177.

[16]Huang B K,Monu J U,Doumanian J. Diabetic myopathy:MRI patterns and current trends[J].American Journal of Roentgenology,2010,(01):198-204.

[17]Hoyt J R,Wittich C M. Diabetic myonccrosis[J].Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,2008,(10):3690.

[18]Jaspard M,Jacobi D,Praline J. Diabetic amyotrophy:favorable outcome following corticosteroid therapy[J].Revue De Medecine Interne,2011,(11):111-113.

[19]蒙碧辉. 糖尿病骨骼肌病变[J].国外医学(内分泌学分册),2002,(05):336-338.

[20]Kumar R,Sudarshan T,Lang S. A straightforward case of diabetic amyotrophy[J].Diabetic Medicine,.

[21]Trujillo Santos A J. Diabetic muscle infarction:an underdiagnosed complication of long-standing diabetes[J].Diabetes Care,2003,(01):211-215.

[22]Kapur S,Brunet J A,McKendry R J. Diabetic muscle infarction:case report and review[J].Journal of Rheumatology,2004,(01):190-194.