谷氨酰胺联合肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床观察

肠道组织是重症急性胰腺炎(SAP)时最易受累的胰外器官之一,常引起肠黏膜组织水肿、缺血、坏死并导致肠道屏障功能障碍。谷氨酰胺(Gln)是危重应激状态下肠黏膜细胞唯一能量来源和肠道修复的最重要营养物质。sAP患者往往存在高代谢、内环境紊乱、免疫功能减低和营养不良,有效的营养支持可提高患者的免疫功能,恢复和维护脏器功能。因此,我们对SAP患者采用αn强化肠内营养(EN) 支持治疗,并取得良好临床效果,现丿总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ω 例患者均于⒛09-01~ ⒛I1-01因SAP收治于我院ICU,其中男39例,女 21例,年龄(46.58± 8.绣)岁。所有患者对本研究均知情同意,相关程序符合医学伦理学有关标准,并取得医院人体试验委员会批准。所有病例符合文献 [1]。采用随机数字表法分为三组:肠外营养组(PN 组)、肠内营养组(EN组)和肠内营养+谷氨酰胺组 (EN+αn组),每组⒛ 例。共有58例患者完成10 d的治疗,EN组和EN+αn组各有1例患者因不能耐受EN而终止EN治疗。三组患者在年龄、性别、起病前的营养状态、基础疾病、入院时APACHE Ⅱ评分、MODS评分、C-反应蛋白(CRP)水平等方面,三组间比较差异均无统计学意义仂 2检验,P>0。Os), 具有可比性。

1,2 治疗方法所有患者人院后根据病情予以早期的液体复苏、纠酸、抗感染、抑制胰酶分泌、维护脏器功能及对症支持治疗。所有患者人院以~鲳h生命体征平稳、血流动力学稳定后开始给予营养支持治疗。

3 组患者均用等热量、等氮量,即总热量125.笼kJ,非蛋白热量107,%kJ,氮量为0.17酽(kg· d),非蛋白热量和氮量比为ω1。⒕ 刂:1g。 PN组:按标准配置肠外营养液于3L袋,并以营养泵通过中心静脉均匀输入,持续zh,营养支持疗程均为10d。EN组和EN+αn组:两组患者均在胃镜辅助下放置鼻空肠营养管于空肠屈氏韧带 30cm以下。人院后γ ~锅h开始标准EN支持治疗,全部患者均采用营养输注泵经鼻肠管输注EN 混悬液(能全力,瑞士NutⅡch公司),每100mL含蛋白质6,0g、脂肪5.8g、碳水化合物18.4g和膳食纤维1.5g,能量为ω0kJ。两组营养制剂均在每天上午9:OO开始输注,滴速开始乃~30mL/h。根据临床表现判断对EN是否耐受逐渐增加滴速至gO~ 100mL/h,以500m△/d递增至1000~1500m△/d (约3~4d可达标)维持治疗。EN+αn组在给予 EN基础上加用Gln o.犭bo/(kg· d),共10d(华瑞公司,100mL:⒛ g,国药准字H20020054)。

1.3 观察指标 三组患者均于治疗前及治疗后5d 和10d分别抽取外周血测定G1n、内毒素(LPS)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、转铁蛋白(TF)、 CD3、CM、CD8、CRP、白细胞介素-6(⒒ -6)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α )的水平,并统计3组患者感染率、死亡率、转手术率、MODS发生率、平均住院时间、平均住院费用。具体检测方法为:采用分光光度法测定血浆αn浓度(试剂盒由南京建成生物工程有限公司提供);采用鲎试剂法测定血浆LPS浓度 (试剂盒由上海伊华科技公司提供);采用我院全自动生化分析仪(HF-⒛0,济南汉方医疗器械有限公司)检测ALB、PAB、TF和CRP;采用流式细胞分析仪(”tomicsTM FC∞0,杭州弘健生物科技有限公司)测定外周血CD3、CD4和CD8的水平;采用 ELISA法检测IL-6、TNF-α 的水平(试剂盒由安徽欣乐生物科技有限公司提供)。

1.4 统计学处理 采用SP“ 11.5统计软件包进行统计学处理,计量资料用均数±标准差(勇±s)表示, 各组间差异比较采用F检验,计数资料采用/检验及Πbher精确检验,P<0.O~s为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清中Gln和LPs水平变化 3组患者治疗前和治疗后5d血清G1n水平均低于正常范围(αn 正常值为152.4~188.4m酽L);营养治疗后10d, 血清Gln的水平均升高,EN+αn组明显高于TPN 组和EN组,差异有统计学意义(P<0,“ )。营养治疗后5、10d,PN组患者LPS逐渐升高,与治疗前比较差异有统计学意义(P(0。“ );而EN组和 EN+Gln组患者LPs逐渐下降,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0。O~s);EN+Gln组较EN组下降更明显,两组间比较差异有统计学意义(P<0.∞ )。见表1。无统计学意义(尸》0,05)。营养渝疗后,三组患者 CD3、Cm、CD8、cm/cD8逐渐升高;治疗后10d, EN组高于PN组,EN+αn组高于EN组,差舁有统计学意义(P《0.O~s)。营养治疗盾,三组患者CRP、 TL-6、TNF-α 逐渐降低;治疗后10d,EN组低于 PN组,EN+Gln组低于EN组,差异有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

2.3 临床指标的变化 在感染率、MODs发生率、平均住院时间及平均住院费用方面,EN组低于PN 组,EN十αn组低于EN组,差异有统计学意义 (P(0.05)。见表3。 3 讨论营养支持包括PN和EN支持。PN支持在SAP 中的作用已得普遍认可,但长期PN导致肠黏膜屏障功能损害,肠道细菌及内毒素易位,致使胰腺、胰周组织坏死继发感染、胰腺脓肿及脓毒症形成,加重胰腺及全身组织器官的损害,诱发MODS,甚至死亡。EN能维持肠道屏障功能,是防止肠衰竭的重要措施[2]。研究[3]表明,在空肠进行EN支持可避免胰腺的头相、胃相、十二指肠相分泌,不刺激胰腺的外分泌,在SAP时是安全的。因此,对于SAP患者,目前多主张尽早给予EN治疗,而EN的开始时间目前各家不一。有研究[4]提出,在人院叫~48h 的时间实施更合理。本研究中,在胃镜辅助下,放置鼻空肠营养管于空肠屈氏韧带30cm以下,人院 z~鲳h且血流动力学稳定后,开始给予标准EN 治疗。结果显示,EN组和EN+αn组患者给予空肠营养治疗期间,患者耐受性好,无明显腹胀、腹泻、呕吐等不良反应,营养指标和临床预后指标均优于 PN组。由此可见,SAP时给予EN营养支持既可保持胰腺的静止和休息状态,又为机体提供能量,达到了治疗和保护的双重目的。肠道组织是发生多器官功能不全的主要器官, 同时也是启动者。SAP时全身炎性细胞被过度激活并大量释放细胞因子,细胞因子和炎症反应失平衡也在sAP发病机制中的重要地位已得到公认。而正是由于大量细胞因子及内毒素的产生造成机体毛细血管渗漏,肠黏膜组织水肿、缺血、坏死,从而引起肠道屏障功能障碍,导致肠道细菌移位、内毒素进入血循环,诱发和加重⒏Rs和MODS,这也是造成 sAP患者死亡的重要原因之一[5]。Gln既能为蛋白质和核酸的合成提供氮源,又能被氧化释放能量,更重要的是,它是应激状态下小肠黏膜细胞唯一能量来源和肠道修复的最重要的营养物质[6]。本研究中,在营养治疗前所有SAP患者的血浆Gln浓度均明显低于正常值,EN组和TPN组患者经营养治疗后Gln的浓度仍低于正常水平,而EN+αn组患者治疗后Gln的浓度恢复正常。研究结果表明,SAP 患者机体组织对Gln利用量增加,且体内不能合成足量的Gln,因吡存在αn的相对缺乏,并将导致肠黏膜屏障受损,细菌内毒素移位,进而引发肠源性感染和失控性炎症。单纯的PN或EN均不能满足 sAP患者对Gln的需求,必须提供外源性Gln才能满是机体的需求。

在本试验中,PN组患者血浆内毒素逐渐升高, 提示肠黏膜屏障功能受损,而EN组和EN+Gln组患者血浆LPS浓度逐渐下降,且EN+Gln组患者下降更明显。说明EN治疗能有效减轻SAP患者肠黏膜的损害,促进肠黏膜修复,对肠黏膜屏障功能有倮护作用,且Gln强化EN治疗作用更优。

SAP常致肠道功能受掼,细菌和L珥人血而激活了巨噬细胞,导致IL-6、TNF-α 等炎症介质的大量释放。SAP常导致T细胞免疫功能障碍,表现为免疫球蛋白水平下降和辅助/诱导细胞(CM)数 ·313 量减少。本研究中,与PN组、EN组相比,EN+Gln 组CD3、CD4、CD4/CD8均明显提高,同时炎症反应指标(CRP、IL-6、TNF-α )明显下降。结果表明, Gln强化EN治疗能减轻SAP患者炎症反应,调节机体的免疫功能。其机制可能为:① EN可以促进肠道的分泌和蠕动,维护肠黏膜屏障功能,降低肠道通透性,减少LPS入血和炎症介质的释放,从而降低烫伤后高代谢反应[2];②αn参与葡萄糖三羧酸循环氧化生成ATP供能,并参与黏膜细胞核酸以及蛋白质的合成代谢,促进肠黏膜细胞的更新和再生, 保持其超微结构的完整性;③αn可能刺激机体产生高血糖素,增加萎缩肠黏膜中谷氨酰胺酶活性,改善肠黏膜组织结构;④ SAP时促炎介质与抗炎介质失去平衡产生一系列瀑布效应,并最终演变为 MODS,而Gln可有效地升高血浆还原型谷胱甘肽浓度,减少氧自由基的产生,减轻氧自由基对机体的损害,同时能显著降低SAP某些炎症介质和细胞因子释放,从而减轻机体的炎症反应,减轻组织损伤。

综上所述,Gln强化EN支持治疗sAP患者,不但可以减少肠源性感染及其他并发症的发生率,改善患者营养状况,加快症状恢复,而且可以降低医疗总费用及缩短住院时间。

参考文献

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[6] 王兴鹏,许国铭,袁耀宗 . 中国急性胰腺炎诊治指南(草案) . 中华消化杂志 , 2004年 24卷 第03期