妊娠糖尿病患者饮食指导与胰岛素应用
发表时间：2014-02-11 浏览次数：798次
新诊断的妊娠糖尿病患者，首先给予控制饮食、适量运动的调整方案，经控制饮食、适量运动1周后血糖仍未达标者，开始应用人胰岛素调血糖治疗，治疗效果显著，提示妊娠糖尿病患者在控制饮食、适量运动后血糖仍未达标者可应用人胰岛素使血糖达标。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组妊娠期妇女17例，均为首孕初产，年龄22～38岁，既往无糖尿病史，孕20～28周时行糖耐量试验结果符合糖尿病诊断标准。妊娠糖尿病患者的控制标准：空腹及餐前血糖3.3～5.6mol/L，夜间血糖为3.5～5.8mol/L，餐后2小时血糖为4.0～6.7mol/L。本组患者空腹血糖波动于5.5～8.0mmol/L，餐后2h血糖波动于8.0～13.0mmol/L。产科检查未见明显异常。1.2 治疗：根据患者病史、血糖水平及目前妊娠状态可明确诊断妊娠糖尿病。妊娠期糖代谢异常的特点包括空腹血糖正常或偏高、餐后高血糖和高胰岛素血症以及胰岛素敏感性下降。根据患者血糖升高水平及特点首先制定饮食及运动方案。
1.2.1 饮食方案：由于需要保证母亲孕期及胎儿必须的热量及营养需求，妊娠糖尿病的饮食控制不宜过严，热量按30～35kcal/(kg·d)给予，其中碳水化合物占50%，蛋白质占20%～25%，脂肪25%～30%，并应补充元素元素铁30～60mg/d、钙400mg/d、叶酸400～800μg/d及多种维生素。并建议少量多餐及睡前加餐[1]。碳水化合物可选用血糖指数较低的粗粮、薯类和杂豆类及一些水果，每日主食可分5～6餐进食，按20%、5%、30%、10%、25%、10%的比例分配。蛋白质可满足孕妇和胎儿生长发育的需要，应选用蛋、禽、瘦肉、鱼，其中鱼类除了提供优质蛋白外，还可提供n-3多不饱和脂肪酸(如二十二碳六烯酸)，这对孕20周后胎儿的脑和视网膜功能的发育极为重要。建议妊娠糖尿病患者以鱼类作为首选，每周能进食2～3次，每天1个鸡蛋，每周至少进食1次海产品。另外，奶或奶制品富含蛋白质，对于孕期蛋白质的补充具有重要作用，同时也是钙的良好来源。建议患者每日至少摄入250ml的牛奶或450～500ml及低脂牛奶[2]。
1.2.2 运动方案：由于妊娠糖尿病患者的特殊性，运动量不过大，时间不宜过长，故建议患者每餐后40min～1h开始慢走运动，每次持续20～30min。中间可休息2～3次，每次持续2～3min。如自觉劳累可休息5min左右。
1.2.3 治疗方案：使用胰岛素进行治疗。因妊娠期间胰岛素治疗剂量目前尚无统一标准，国内外学着普遍认为胰岛素用量应个体化，并要求充分考虑胎盘激素随着妊娠的进展而对胰岛素敏感性的影响，故需要根据妊娠不同时期的代谢情况来调整胰岛素用量，因此需要每天多次测定血糖(外周血)，及时调整胰岛素用量，治疗的10d内每天皮下注射诺灵2R(12±3)，中竿皮下注射(10±2)，晚间则为(13±3);另外，每天晚间同时皮下注射诺和灵N。诺和灵R和诺和灵N均为餐前3min皮下注射，诺和灵N晚22：00皮下注射。
2 结果
经过1周的饮食、运动干预，17例患者中有7例可达妊娠糖尿病控制标准，占总人数的41%，其余10例患者血糖较前略有下降，空腹血糖波动于5.3～7.4mmol/L，餐后2h血糖波动于7.6～11.2mmol/L。但仍明显高于妊娠糖尿病控制标准，此时需应用药物降糖，使母体及胎儿符合理想的血糖控制，又能适当的增加体重。经过10d的胰岛素剂量调整，治疗前空腹血糖为(6.5±1.5)mmol/L，餐后2h血糖为(10.5±2.5)mmol/L，治疗后空腹血糖为(4.5±1.0)mmol/L，餐后2h血糖为(6.5±1.5)mmol/L，血糖比较差异有显著性(P<0.01)。详见表1。
3 讨论
妊娠期糖尿病不可使用口服降糖药，以免对胎儿构成不利影响，故妊娠期糖尿病的主要用药为胰岛素。胰岛素是人体内胰岛β细胞所分泌的唯一能降低血糖的激素，它是由51个氨基酸所组成的大分子量的蛋白质，不能通过胎盘屏障。当胰岛素分泌量不足或抗胰岛素的激素分泌过多时就会导致高血糖。有的妊娠糖尿病患者虽无不适症状，但体内血糖已持续升高，致使胰岛超负荷分泌胰岛素来降低血糖，长此以往可使胰岛功能遭到破坏。鉴于此类生理病理变化，需补充外源性胰岛素降低血糖减轻负荷，以保护胰岛功能。及时合理地应用胰岛素，使血糖得到良好的控制，母婴并发症也相应的明显减少，尤其是妊娠期糖尿病患者经及时有效治疗后病情稳定，分娩后大多数患者血糖监测正常不需继续应用胰岛素。可见孕期应用胰岛素并不会因此造成依赖性，也不会影响宫内胎儿的正常生长发育，因此胰岛素对于母亲和宝宝都是安全的。目前胰岛素主要有三大种类;即动物型胰岛素，单组份胰岛素和基因重组人胰岛素，动物来源的胰岛素具有较强的免疫源性，长时间应用易产生抗体，而且效果差，与动物胰岛素相比，基因重组人胰岛素制剂效果好，生物利用率高，平均剂量可降低20%，且皮下注射吸收快，免疫源性低，较少诱发胰岛素抗体产生。因此，妊娠糖尿病其胰岛素治疗宜选择人胰岛素。胰岛素的用药原则是以选择中、短效胰岛素在餐前使用为宜，不宜使用长效胰岛素。
本组患者经规范饮食及胰岛素治疗后，患者10d后血糖水平基本已达标，治疗前空腹血糖为(6.5±1.5)mmol/L，餐后2h血糖为(10.5±2.5)mmol/L;治疗后空腹血糖为(4.5±1.0)mmol/L，餐后2h血糖为(6.5±1.5)mmol/L，血糖比较，差异有统计学意义(P<0.01)。因患考虑为妊娠糖尿病，在分娩以后，应将胰岛素量减为产前的1/3～1/2，密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，使产妇的血糖保持稳定，以免发生新生儿低血糖。
妊娠本身具有糖尿病发生的倾向，妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病[4]。妊娠期高血糖可能引起胎儿新生儿血糖过低、先天性畸形及呼吸窘迫症候群、羊水过多、死胎、早产、孕妇头痛、泌尿道感染等，不但危害母亲健康，也影响胎儿发育，故良好的血糖控制对于妊娠糖尿病患者来说是至关重要的。
4 参考文献
[1] 中国营养学会.中国居民膳食指南[J].西藏：西藏人民出版社，2008.
[2] 王 丽，陈 蕾，沈 琼，等.低碳饮食干预对妊娠糖尿病病人的影响[J].护理研究·下旬版，2013，27(9)：3010.
[3] 李美江.妊娠糖尿病孕妇分娩后血糖异常的相关因素分析[J].现代中西医结合杂志，2013，22(32)：3562.
[4] 祁金金.饮食控制在妊娠糖尿病治疗过程中的疗效观察[J].中医临床研究，2005，8：1184.
[5]GillenLJ，TapsellLC.Advicethatincludesfoodsourcesofunsaturatedfatsupportsfuyureriskmanagementofgestationaldiabetesmellitus[J].JAmDietAssoc，2004，104(12)：1863.
