妊娠合并糖尿病42例治疗研究

妊娠合并糖尿病(DM)包括妊娠期糖尿病（GDM）和妊娠前已有糖尿病，均属高危妊娠。如孕妇血糖控制不理想易出现流产、早产、糖尿病酮症酸中毒（DKA），新生儿可出现低血糖、胎儿宫内发育迟缓（IUGR）、巨大儿、胎死宫内等一系列的并发症危及母子生命［1］。现将我院近7年来诊治的42例妊娠合并糖尿病患者临床资料总结报告如下。　　　　1资料与方法1.1一般资料:2006年1月～2013年3月在我院产科门诊诊治的42例妊娠合并糖尿病患者，年龄21～43岁,平均30岁;初产妇27例,经产妇15例;全部为单胎妊娠,孕前有糖尿病史20例,其中1型糖尿病6例，2型糖尿病14例，妊娠期糖尿病22例。1.2血糖控制标准:空腹血糖＜5.8 mmol/L,餐后血糖＜6.7 mmol/L或平均血糖＜8 mmol/L为控制良好［2］,多次大于此标准为控制不良,孕期未治疗或大于36周晚治疗而失去治疗良机者,均属血糖控制不良。1.3方法:将42例病例按血糖控制情况分成两组：控制良好组（A组26例）和控制不良组（B组16例），B组中7例就诊时已在36周以上,失去治疗良机,比较两组母婴并发症发生率及围生儿死亡率。两组孕妇年龄、孕前体重指数、孕产次比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.4治疗方法及血糖控制标准:①饮食疗法:妊娠合并DM的饮食管理十分重要，既要控制血糖，避免因血糖过度升高致胎儿畸形，又要照顾到胎儿的营养需要，使胎儿正常发育，还要避免热卡控制过于严格，造成饥饿性酮症。每天热卡3.0~3.5 kCal/kg计算，其中碳水化合物占50%，蛋白质占20%～25%，脂肪25%～30%。并应补充元素钙400 mg/d，元素铁30～60 mg/d，叶酸400～800 mg/d和多种维生素［3］。门诊患者可粗略估计总热卡1 800 kCal/d左右。每天蛋白质1.5～2.0 g/kg，并建议少量多餐及睡前加餐，T1DM患者强调每天定时三正餐和三副餐（上、下午及睡前），可避免餐前低血糖和餐后高血糖，要求孕妇的体重每月增加＜1.5 kg。如通过饮食控制，FBS＞5.8 mmol/L（105 mg/dl）或餐后2 h血糖＞7.8mmol/L（140 mg/dl），应加用胰岛素治疗。②运动锻炼:运动前应到产科进行全面体格检查，排除运动治疗的禁忌证（如有任何流产和早产倾向者），并了解运动过程中注意事项。运动选择、形式和实施：可根据孕妇的生理特点和个人喜好。以低至中等强度的有氧运动为主，如行走、慢跑、爬楼梯、跑步机等。运动过程中要注意低血糖的发生。③胰岛素治疗:妊娠期间禁止使用一切口服降糖药。因为口服降糖药可能有致畸的作用。应选用胰岛素治疗，最好用人胰岛素，避免动物胰岛素结合抗体的产生，从而避免对胎儿的不良影响。胰岛素使用方法可采用：一天两次注射；一日多次注射（三餐前及睡前中效胰岛素治疗）；胰岛素泵治疗。胰岛素用量根据血糖和糖化血红蛋白及个体对胰岛素的敏感性来调整。因孕期孕妇肾糖阈低，故允许尿糖+。1.5根据White分级选择不同的监测时间：A级者与一般孕妇相同，28周前1次/月，28～36周1次/2周，36周后1次/周。B级以上者，28周前每两周查1次，28周后每周1次。如需中止妊娠，应先1周入院观察。监测内容主要包括：①FBS、PBS、HbA1C、尿糖、尿酮、血酮、血压、尿蛋白、眼底、心电图等；②胎动、胎心、子宫增长情况，产科B超了解胎儿发育情况；③血、尿、雌三醇（E3）；④36周后可经羊水检查卵磷脂/鞘磷脂以了解胎儿肺的成熟程度；⑤催产素应激试验：可观察胎儿对宫缩的耐受力。2结果跟踪比较A组与B组孕产妇并发症，如妊娠期高血压疾病、DKA、胎儿宫内窘迫、胎膜早破、感染、胎儿宫内发育迟缓(IUGR)和羊水过多发生率的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。A组、B组两组共计8例妊娠期高血压疾病患者中，重度子痫前期3例，A组1例，B组2例。B组16例中，伴羊水过多3例、胎儿宫内窘迫6例、IUGR 2例、医源性早产3例，胎龄32~36周。A组、B组两组共计5例感染患者中，包括上呼吸道感染2例，生殖道念珠菌感染2例，泌尿道感染1例。　　　　表1两组妊娠合并糖尿病者并发症比较［例(%)］组别例数妊娠期高血压DKA羊水过多胎膜早破感染胎儿宫内窘迫IUGRA组263（11.5）02（7.7）4（15.4）2（7.7）2（7.7）0B组165（31.2）3（18.7）3（18.7）7（43.8）3（18.7）6（37.5）2（12.5）P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.053讨论随着我国经济的发展、人民生活水平的提高以及生活方式的改变，妊娠合并糖尿病的发病率在逐年上升，已经成为常见的妊娠并发症。妊娠期糖代谢异常对孕妇及胎儿、婴儿均有较大危害。对孕妇的危害有妊娠期高血压病、巨大儿、早产和感染;对新生儿的危害有新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿畸形、死胎死产等。本组资料显示，妊娠合并DM者若血糖控制不良，则母婴并发症明显增加，与血糖控制良好者的差异有统计学意义(P<0.05)。血糖控制不良对孕婴影响主要因为持续高血糖可刺激羊膜分泌增加以至羊水过多，其发生率高达8%～30%，高血糖还可通过胎盘刺激胎儿胰岛B细胞分泌增加产生高胰岛素血症，促进胎儿红细胞摄取氨基酸，加快组织蛋白合成而抑制脂肪分解，使胎儿全身脂肪积聚，导致巨大儿发生，糖尿病患者孕前可能已有微血管病变基础，加之孕期血糖升高，产生自由基增加而致血管内皮受损，可促使妊娠期高血压疾病发生,并以重度多见，因此为顾及母亲生命安全需提早终止妊娠而致医源性早产发生率升高［4］。本组3例DKA中1例继发死胎，发生率高达33%，可见妊娠合并DM若孕期血糖控制不良则母婴并发症严重，尤其当发生DKA时对母婴危害极大。　　有鉴于此对妊娠合并DM患者需多学科共同管理，对GDM患者要早期发现，早期开展胰岛素治疗；对妊娠前已有糖尿病口服降糖药患者要及早改用胰岛素治疗。这就需要妇产科、内分泌科、营养科和新生儿科各个专业之间协调工作,内分泌科作好全程指导血糖检测、胰岛素应用及并发症的筛查；实行全程内由营养师根据病情及体型为其制定个体化食谱，由产科医师通过食物模型加以辅导，并于随诊中根据血糖控制情况加以调整；妇产科医师负责孕期全程跟踪随访，了解母婴状况；新生儿则需防止低血糖的发生。妊娠合并DM者终止妊娠时间及分娩方式的选择也至关重要。其分娩时间主要由患者病情、血糖控制情况、有无并发症及胎儿胎盘功能状况等决定，如血糖控制良好、无并发症者可待孕38周终止妊娠，对<38孕周需终止妊娠者给予小剂量地塞米松以促胎肺成熟［5］。分娩方式的选择：最好进行阴道分娩，但如有骨盆比例失调、巨大儿、前置胎盘及以往有剖宫产史，应考虑剖宫产。但临床上多因患者血糖控制不良且伴随严重并发症需提早终止妊娠，而此时宫颈尚不成熟，故手术产率增加。产程中密切注意胎心、羊水情况及产程进展，并注意孕妇摄入量及监测血糖变化，产前3 h应停止单独使用胰岛素，以免胎儿出生后发生低血糖，及时发现异常和采取相应措施。产后注意追踪母亲血糖变化，嘱内分泌科随诊。4参考文献［1］廖二元，莫朝晖.内分泌学［M］.北京:人民卫生出版社，2007：1529-1531.［2］中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南-妊娠糖尿病的治疗［M］.北京:北京大学医学出版社，2012:72-73.［3］廖二元，莫朝晖.内分泌学［M］.北京:人民卫生出版社，2007：1534-1535.［4］董玉英，马小玲，李双娣，等.糖尿病合并妊娠83例母婴并发症分析［J］.上海医学,2006，29(7):458.［5］范子田，高雪莲，杨慧霞，等.糖尿病合并妊娠的临床特点与处理原则［J］.中国医刊,2006，41(9):524.