张琪辨治泌尿系疾病经验举隅

　　作者：黄彦彬,张佩青,张玉梅,王海,张 琪

　　作者单位：黑龙江省中医研究院肾二科,黑龙江 哈尔滨 150036;    黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040

　　【关键词】名医经验,张琪,泌尿系疾病,肾功能衰竭,糖尿病肾病,尿道综合征

　　张琪教授为黑龙江省中医研究院主任医师、国家著名中医学家,学识渊博,临床经验丰富,以善治各种疑难病著称,尤其对于肾病具有独到经验。笔者有幸随师侍诊,受益匪浅。今列举张师治疗肾病3则,供同道参考。

　　1  急性肾功能衰竭

　　急性肾功能衰竭系因肾脏严重缺血或肾毒素引起的肾脏功能急剧减退,以突然少尿、无尿、酸碱平衡失调、水电解质紊乱和氮质血症等为主要表现以及一系列自身中毒症状的一组急性尿毒性综合征。中医学认为,本病少尿期多属于邪实与阴伤。治宜清热解毒、活血化瘀。张师常用加减解毒活血汤(连翘 20 g,桃仁15 g,红花15 g,赤芍20 g,生地黄20 g,葛根15 g,当归15 g,牡丹皮15 g,丹参20 g,柴胡20 g,枳壳15 g,甘草l0 g,大黄7 g)治疗。本方适用于存在毒邪壅滞、气血凝结病机的邪实证,与王清任《医林改错》解毒活血汤虽病因相异,但病机相同,异病同治,故以此方加减治疗急性肾功能衰竭。张师以此方加味用于急、慢性肾功能衰竭,湿浊毒邪日久入血,造成气血凝滞、血络瘀阻,证见头痛少寐、五心烦热、搅闹不宁、恶心呕吐、少苔或无苔、舌紫或舌有瘀斑、舌下静脉紫黯、面色青晦不泽、脉弦或弦数等。

　　案例1：患儿,女,9岁,1994年10月初诊。该患儿因感冒发热,在某医院用抗生素治疗,体温下降,但出现肉眼血尿,周身浮肿,尿少,精神萎靡,10 d后遂转某医院儿科住院。经检查诊断为“急进性肾小球肾炎,急性肾功能衰竭”,建议透析治疗,后转入黑龙江省中医研究院肾内科住院治疗。来院时患儿已少尿3 d,尿量200～300 mL/24 h,肉眼血尿,周身浮肿,恶心呕吐,大便溏、柏油状,T 37.4 ℃,精神萎靡倦怠,目不欲睁,鼻衄少许,下肢肿较甚,舌紫少津,脉滑数。查：血肌酐521.2 μmol/L,尿素氮23.07 mmol/L,BP 79/48 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。按急性肾功能衰竭给予西药对症治疗后,小便量增多,浮肿大消,然恶心呕吐不止。据以上证候,辨证为热毒蕴于血分,损伤及肾。急以清热解毒、活血泄浊法治疗。拟方：大黄10 g,桃仁20 g,连翘20 g,葛根20 g,赤芍20 g,生地黄20 g,红花15 g,当归20 g,柴胡15 g,丹参20 g,牡丹皮15 g,甘草15 g,藕节20 g,焦栀子15 g,黄连10 g。每日1剂,水煎分2次服。2剂后,患儿体温转为正常,恶心、呕吐明显减轻,肉眼血尿消失,尿量增加,24 h达800～1000 mL。守方继服3剂,患儿恶心呕吐已止,24 h尿量增至1500 mL,已能进食,大便色黄,精神好转。继用上方调治20余天后,恶心呕吐止,浮肿全消,小便增多。复查肾功能：血肌酐110.6 μmoL/L,尿素氮6.8 mmol/L,大便每日2次,食欲正常,由少尿转为多尿,尿量最高达3000 mL/24 h,持续2 d,后尿量转为正常,唯尿蛋白“±”～“+”,红细胞20～30个/HP。改用清热凉血止血之剂治疗2个月,镜下血尿转阴,痊愈出院。远期随访2年,疗效巩固。

　　按：本案患儿经西医诊断为“急进性肾小球肾炎”,出现急性肾功能衰竭,势甚危笃。系因外感六淫疫毒、邪热炽盛,入于血分,损伤肾络,气化失司,湿浊毒瘀不能排出体外,壅滞三焦,水道不利,故出现浮肿少尿、血尿、呕吐等症状。初始用西药对症治疗后,虽小便量增多,浮肿大消,但恶心呕吐不止,血尿不减。检查血肌酐、尿素氮俱高于正常值数倍。脉象滑数,舌紫少津,辨证为热毒蕴于血分,损伤及肾,进一步发展可危及生命。故急以清热解毒、活血泄浊法加凉血止血之品,以截断其病势之发展。予以加减解毒活血汤治疗。经服药获得完全缓解。方中用连翘、葛根、柴胡、甘草清热解毒;桃仁、红花、赤芍活血散瘀;生地黄养阴清热凉血;气为血帅,气行血行,故复佐少量枳壳理气,以助活血之力;又加入牡丹皮清血中之热、大黄解毒化浊。全方共奏清热解毒、凉血活血之效。据张师经验,肾功能衰竭的高凝血症还必须用大黄、丹参、葛根。瘀血既是肾功能衰竭病理产物,又是致病因素,长期作用于机体,使病机复杂化,迁延难愈。病理实验表明,毛细血管内皮细胞增生,血小板聚集,纤维蛋白渗出,最后新月体形成均与瘀血有关,使用活血药确能改善肾实质内的瘀滞,延缓病情发展,改善血液供应,抑制间质纤维化,延缓肾功能衰竭进展,甚至可以中止肾脏病变。对急性肾功能衰竭治疗不论用芳化湿浊或清热解毒,甚至补肝肾、益脾胃、补气血等,都要辅以活血祛瘀,可提高疗效。

　　2  糖尿病肾病

　　案例2：患者,男,42岁,有糖尿病病史20余年,2004年5月初诊。反复水肿半年余,加重4个月。患者周身高度水肿,按之没指,身体困重,胸闷气短,难以平卧,腹部膨隆,食少纳呆,口渴,尿少,便秘,舌质淡,舌体胖大、边有齿痕,苔白厚,脉沉细。查：体重较病前增加30 kg,BP 155/100 mm Hg,胸水、腹水征(+),右侧肢体较左侧肿甚,尿蛋白“++”,空腹血糖7.39 mmol/L,白蛋白18.7 g/L,血肌酐298.1 μmol/L,血尿素氮14.85 mmol/L。心脏彩超：左心增大,心包积液。眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变。西医诊断：糖尿病肾病,慢性肾功能衰竭(氮质血症期)。经降糖、降压、扩容、抗凝、利尿、改善微循环等中西医结合治疗半月余,疗效不显。张师根据其大腹水肿不能转侧、小便不利、大便秘、舌苔白厚、脉象沉滑有力,认为属于气滞水蓄、三焦气化不通致水肿,必须治以软坚行气、攻逐利水之法,使水肿消、水气去则脾气得以健运。拟方如下：海藻30 g,牡蛎20 g,牵牛子10 g,槟榔20 g,郁李仁20 g,泽泻15 g,猪苓20 g,茯苓30 g,车前子30 g,王不留行20 g,肉桂10 g,枳实15 g,厚朴15 g,木香10 g。每日1剂,水煎分2次服。服用40剂后,尿量增至2000～3000 mL/24 h,水肿基本消退,体重由85 kg降至56 kg,唯腹部气胀,双下肢轻度水肿。又在原方基础上加减,连服10余剂,水肿尽消。门诊随访病情稳定。

　　按：该患者高度水肿,结合病史,张师认为该患者病程日久,病机错综。虽以脾虚为本,但水湿泛滥,大腹水肿,一般健脾利水之药很难取效。其病机之焦点在于气滞水蓄,三焦气化受阻,水湿不得输布,水瘀互结,水肿日见加重,病趋恶化。此时,必须急夺其水为首务,当以软坚开郁、行气利水,辅佐以健脾温阳之剂,方能取效。张师所处方的功效为软坚化湿、开瘀利水,适用于水湿壅结三焦所致慢性肾脏病,证见水肿日久不消、周身浮肿、面目肿、重者皮毛出水、手按其肤如泥、喘息口渴、口干咽干、小便不利、大便秘结、脘腹胀满、舌苔白厚、脉象沉或沉滑有力。张师常以此方增减治疗难治性肾病综合征、糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎等重度水肿患者,临床均收到显著疗效;本方亦适用于肝硬化腹水及其他疾病出现腹水者。方中海藻为治腹水之要药,《千金方》治大腹水肿、气息不通、危在旦夕之大腹千金散即以此药为君。海藻、牡蛎、牵牛子软坚散结、攻逐水饮,治大腹水肿,其效甚佳;槟榔、郁李仁下气利水;泽泻、猪苓、茯苓、车前子清热利水使水从小便而出。水与气同出一源,气滞则水停,气顺则水行,故用木香、枳实、厚朴行气导滞利水;王不留行善于通利血脉,行而不住,走而不守,且有利尿作用,故有活血利尿消肿之功;茯苓、泽泻淡渗健脾利湿,水气除、脾气健,则运化功能复常,水湿得以正常分布,自无停蓄为患之虑;辅以肉桂温肾阳,肾阳充则恢复其开阖功能,小便自利。诸药相伍,消中寓补,邪去正安,水湿除则脾气健。

　　3  尿道综合征

　　案例3：患者,女,42岁,干部,2005年6月初诊。患者20年前新婚期间曾患泌尿系统感染,出现血尿,经及时治疗痊愈,10年前无明显诱因出现尿频,尿检正常,反复多次发作,尿检及尿细菌培养均为阴性,曾到某西医院就诊,诊断为“尿道综合征”,曾给予调节排尿动力的药物口服后,症状反而加重,出现小腹疼痛、尿痛、尿道有抽缩感,并伴有腰痛,眼睑浮肿,排尿无力,尿难出、时有点滴而出。患者舌质淡红,苔薄白,脉象虚数。张师辨证本案为阳气不足所致寒淋,因“膀胱为州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,必以温阳化气、活血通淋之剂方可治之。拟方如下：桂枝15 g,小茴香15 g,花椒15 g,炮附子10 g,泽泻20 g,猪苓20 g,茯苓20 g,白术15 g,土茯苓30 g,白芍30 g,甘草20 g,乌药15 g,桃仁15 g,丹参15 g。每日1剂,水煎分2次服。2005年6月20日二诊：患者服药7剂,排尿难、尿细流好转,腰痛及小腹下坠感减轻,小腹畏寒亦减轻。现有午后发热(T 37.2 ℃),腹部及右侧胁下胀痛,会阴部胀痛,时欲大便,大便稀溏,仍有尿频,舌质淡红,苔白,脉象转缓。拟方：桂枝15 g,小茴香15 g,花椒15 g,炮附子10 g,橘核15 g,石韦20 g,茯苓30 g,白术15 g,土茯苓30 g,黄芪30 g,甘草15 g,川楝子15 g,桃仁15 g,丹参20 g,萹蓄20 g,瞿麦20 g,车前子30 g。继服14剂。2005年7月8日三诊：患者本人电话述其服药22剂后排尿通畅,腰痛及小腹下坠抽缩感消失,无发热,腹部及右侧胁下胀痛消失,会阴部胀痛消失,全身有力,小腹部仍有畏寒感。拟方：桂枝15 g,小茴香15 g,花椒15 g,炮附子10 g,橘核15 g,石韦20 g,茯苓30 g,白术15 g,土茯苓30 g,黄芪30 g,甘草15 g,川楝子15 g,桃仁15 g,丹参20 g,萹蓄20 g,瞿麦20 g,车前子30 g,乌药15 g,王不留行20 g。继服14剂后痊愈。

　　按：本案患者虽经多家医院中西医诊治,但仍小便不利,小腹部疼痛,排尿痛,尿道有抽缩感,痛苦异常,久治不效。张师观其所用之药,皆清热利水通淋之剂,询问其少腹寒凉,腰冷,虽至夏季炎热季节,仍然比平常人畏寒,舌润,脉象虚数,因而认为本案属寒淋。因肾阳虚,故平时小便频。经过用西药调节膀胱动力的药物则出现小腹痛,尿痛,尿道抽缩感,腰痛,小便无力难出,时有点滴而出,属于膀胱气化不利,无力排尿。故予寒淋汤与五苓散增减治疗。寒淋汤出自张锡纯《医学衷中参西录》,原书谓其“治寒淋证。生山药一两,小茴香二钱炒捣,当归三钱,生杭芍二钱,椒目二钱炒捣”。先以五苓散加小茴香、花椒、附子以温阳利尿为主;桃仁、丹参、乌药活血行气;更用芍药、甘草以治拘挛紧缩。服药7剂,小腹冷痛减轻,小便仍未恢复如常,仍感不利,腹部及右侧肋下胀痛,会阴部胀痛,大便稀溏,故加重温阳之剂如炮附子、花椒、桂枝、小茴香、橘核;因小便无力,故重用黄芪、白术、茯苓以益气健脾;会阴部胀痛又用桃仁、丹参、川楝子;增强利尿之品如瞿麦、萹蓄、车前子、土茯苓,连服22剂后诸症状痊愈。后在原方基础上加乌药、王不留行以行气通络,巩固疗效。