2型糖尿病患者尿白蛋白/肌苷比值与认知功能关系探讨

　　作者：卢正红,沈旸,方小正,唐伟,刘超　　作者单位：南京医科大学附属淮安第一医院老年科，江苏 淮安 2

　　【摘要】目的 探讨2型糖尿病(T2DM)患者尿微量白蛋白/肌苷(UAIB/Cr)比值与认知功能的关系。方法 对133例T2DM患者进行认知功能问卷调查，并行UAIB/Cr比值测定，了解糖尿病患者认知功能与UAIB/Cr比值间关系。结果 在UAIB/Cr比值的不同分组中，T2DM患者的简易智能状态量表(MMSE)总分、身体部位延时记忆、听觉即刻记忆3、图片即刻记忆、图片延时记忆、图片误认数、图片补缺、指图总耗时、数字广度等均有显著差异(P<0.05);UAIB/Cr比值与收缩压、糖尿病眼底病变及胰岛素抵抗指数(HOMAIR)等呈正相关;Logistic回归分析显示，以UAIB/Cr作为应变量，自变量中微血管病变、是否合并冠心病以及伴侣健康状况对模型方程有统计学意义。结论 UAIB/Cr比值与糖尿病血管病变密切相关;HOMAIR与UAIB/Cr比值关系密切;T2DM早期在出现微量白蛋白尿时即已有认知功能的改变，因而防治糖尿病认知功能减退应尽早进行。

　　【关键词】 2型糖尿病 尿白蛋白 肌苷比值 认知功能

　　2型糖尿病(T2DM)是一种可累及多个系统的慢性疾病。其中，糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等均与糖尿病微血管病变有关。研究表明，尿微量白蛋白与T2DM微血管并发症密切相关，UAIB/Cr比值能早期、准确地反映糖尿病肾脏病变〔1〕。T2DM对患者认知功能的影响已引起广泛的关注，但T2DM患者的UAIB/Cr比值与认知功能的关系目前国内外尚未见报道，拟对两者的关系作进一步探讨。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　2005年12月-2006年6月在江苏省人民医院内分泌科住院的T2DM病人，共有133例完成认知功能调查，并同时做UAIB/Cr比值测定，其中119例同时做了眼底检查。年龄42～85(平均66±10.79)岁，其中男性66例，女性67例。入选标准：①符合1999年WHO有关糖尿病的诊断及分类标准;②无明显视觉、听觉障碍或语言交流困难;③对本次研究知情并合作良好。排除标准：①2 w内有明显的抑郁或焦虑情绪;②T2DM急性并发症或严重合并症，慢性病急性发作期;③有明确甲状腺功能减退病史或有明显偏瘫、偏身感觉障碍等脑血管疾病表现。入院1 w内由专门眼科医生进行眼底检查;1 w内2次留晨尿做UAIB/Cr比值测定，以两次的平均值作为最后结果。

　　1.2 分组

　　按UAIB/Cr比值分组：UAIB/Cr<30 mg/g为1组;UAIB/Cr ≥30 mg/g，<300 mg/g为2组;UAIB/Cr≥300 mg/g为3组。按有无糖尿病视网膜病变分为糖尿病视网膜病变组和无糖尿病视网膜病变组。有糖尿病视网膜病变和/或UAIB/Cr比值≥30 mg/g称为有微血管病变，无糖尿病视网膜病变且UAIB/Cr比值<30 mg/g称为无微血管病变。下肢血管病变：下肢动脉彩超，正常0;内膜毛糙1;斑块形成2;栓塞3。

　　1.3 研究方法

　　调查员经过严格专业培训，采用统一调查表和标准化用语，尽量避免环境干扰。问卷内容包括病人的一般情况：年龄、性别(男0、女1)、文化程度(文盲 0、小学 1、初中2、高中3、大学及以上4)、受教育年限、记忆能力自我评价(良好1，一般2，差3，极差4)、配偶健康状况(良好1，一般2，差3，过世4)、家庭人均月收入情况(元/月)(<500为1，500～1 000为2，1 000～1 500为3，1 500～2 000为4，>2 000为5)、睡眠情况自我评价(好1，偶有失眠2，经常失眠3)、退休年限、糖尿病病程、是否合并高血压以及高血压病程等。所有病人完成MMSE、言语流畅性(1为蔬菜类、2为动物类)、视觉推理、数字广度(顺背)、身体部位记忆(即刻记忆、延时记忆、线索记忆)、词语记忆(即刻记忆、延时记忆、线索记忆)、图片记忆(即刻记忆、延时记忆、再认)、图片补缺、相似性、语言理解、指图(又称注销测验)、运动测验等。

　　1.4 生化检查

　　所有病人晚上8点后禁食，于问卷当日空腹及餐后2 h分别抽血。糖化血红蛋白(HbA1c)检测采用英国DREW SCIENTIFIC公司的DS5糖化血红蛋白检测仪。血糖检测采用血浆葡萄糖氧化酶法。血糖及其他生化指标采用日本OLYMPUS AU2700测定。UAIB/Cr比值测定采用拜耳公司的DCA2000分析仪。

　　1.5 统计学处理

　　采用SPSS 13.0 统计软件进行t检验，OneWay ANOVA及相关性分析和Logistic回归分析。

　　2 结 果

　　2.1 不同UAIB/Cr比值分组间认知功能变化比较

　　MMSE总分、身体部位延时记忆、听觉词语即刻记忆3、图片即刻记忆、图片延时记忆、图片误认数、图片补缺、指图总耗时、数字广度(顺背)等在UAIB/Cr比值的不同分组中均存在显著性差异(均P<0.05)(表1)。表1 不同UAIB/Cr比值分组间认知功能变化比较(略)

　　2.2 不同UAIB/Cr比值分组间各项指标的变化

　　在UAIB/Cr比值的不同分组间，年龄、教育程度、糖尿病病程、舒张压、HbA1c、血脂及体重指数(BMI)均差异不显著，而收缩压、高血压病程及超敏C反应蛋白(hsCRP)、HOMAIR在组间差异显著(均P<0.05)(表2)。表2 不同UAIB/Cr比值分组间各项指标变化的比较(略)

　　2.3 糖尿病微血管病变与收缩压、HbA1c、HOMAIR等的相关性

　　糖尿病眼底病变及UAIB/Cr比值与收缩压均呈正相关(r=0.323，r=0.230)，UAIB/Cr比值还与HOMAIR、是否合并冠心病呈正相关(r=0.308，r=0.301)，见表3。表3 糖尿病微血管病变与血压、HbA1c、HOMAR等相关性(略)

　　2.4 UAIB/Cr比值与血压、hsCRP等的相关性

　　以UAIB/Cr作为应变量(以30 mg/g作为分界值〔1〕，<30 mg/g为1，≥30 mg/g为2)，患者的性别、年龄、文化程度、是否合并高血压、是否合并冠心病(以入院时心电图为标准)、舒张压、收缩压、HbA1c、hsCRP、BMI、伴侣健康状况、睡眠情况自我评价以及家庭人均月收入等作为自变量，采用Forward Stepwise(Conditional) 进行Logistic回归分析。结果显示，自变量微血管病变、是否合并冠心病、收缩压、年龄及hsCRP纳入模型，模型的拟合优度有统计学意义，自变量中微血管病变、是否合并冠心病以及伴侣健康状况对模型方程有统计学意义，分类表达能力分别为79.3%、79.3%和93.1%。

　　3 讨 论

　　影响T2DM患者认知功能的因素很多，如：患者的性别、年龄、糖尿病病程、HbA1c、血糖水平、是否合并高血压及收缩压水平等〔2〕。糖尿病性视网膜病变和糖尿病肾病是糖尿病微血管病变的重要表现。尿微量白蛋白的出现是糖尿病早期肾损伤的敏感指标，是糖尿病、肾脏疾病及心血管疾病的发病率和死亡率增加的独立危险因素〔3〕。流行病学研究也证实，T2DM患者出现微量白蛋白尿是预测心血管疾病中具有较高死亡风险疾病发生的独立危险因素，它的出现反映患者出现的血管性损害已不仅仅局限于肾小球〔4〕。UAIB/Cr比值法是糖尿病肾病常用的检查方法，实验研究认为，在纵向研究中，UAIB/Cr比值法比尿白蛋白排泄率更适合监测尿白蛋白排泌情况〔5〕。有研究表明，尿微量白蛋白与尿肌酐的排出量均受相同的因素影响而产生波动，但在个体中UAIB/Cr比值则保持相对的恒定，而血尿素氮、肌酐出现异常的时间明显滞后于UAIB/Cr比值。提示UAIB/Cr比值能更准确地诊断出糖尿病早期肾损害〔1〕。而且UAIB/Cr比值使用的样品为单次随意尿，简便易行，这样避免了收集24 h全部尿液的不方便及标本收集带来的误差，从而提高了准确性。

　　本研究提示在T2DM微量白蛋白尿期即已经出现了认知功能的异常，主要表现在记忆能力、注意力和视空间能力，与钟远等的研究结论相似〔6〕。这可能与长期高血糖可使糖基化终产物(AGEs)产生增加，AGEs在血管壁的堆积并干扰内皮源性一氧化氮(NO)的合成及其血管扩张作用，高血糖又可通过二脂酰甘油(DAG)-蛋白激酶C(PKC)途径和细胞因子等使血管基底膜增厚，通透性增加，引起血管收缩和闭塞，影响脑的供血和脑细胞的功能，从而影响认识功能。

　　在本研究中，糖尿病患者的年龄、教育年限、糖尿病病程、HbA1c及舒张压、BMI、血脂、HOMAIR在UAIB/Cr比值不同组间没有差异，说明不同UAIB/Cr比值组间认知功能差异不是由年龄、教育年限、糖尿病病程、HbA1c影响的，而高血压病程、收缩压水平在UAIB/Cr比值的不同组间存在明显差异，Redon等也有相似报道〔7〕，提示高血压在影响T2DM的血管病变及认知功能方面起着重要作用。合并高血压的T2DM患者的认知功能损害，较单纯2型糖尿病或高血压患者更为严重，故可以推测，T2DM与高血压在认知损害中存在联合作用〔8〕。

　　目前认为，T2DM是一种慢病变性炎症性疾病〔9〕，炎症因子在T2DM并发症发生、发展中起重要作用。C反应蛋白(CRP)既是炎症介质，又是炎症标志物，它直接影响动脉粥样硬化与血栓形成。CRP是独立于其他糖尿病危险因子的预测糖尿病的指标。本研究中，UAIB/Cr比值>30 mg/g组与<30 mg/g组间hsCRP有显著性差异(P<0.05)，也证实了这一点。

　　相关性研究表明，UAIB/Cr比值不仅与收缩压、眼底病变有关，还与是否合并冠心病有关(r=0.301,P=0.001)。Logistic回归分析也提示，UAIB/Cr比值与微血管病变、是否合并冠心病密切相关，提示UAIB/Cr比值不仅与微血管病变有关，还可能与糖尿病大血管病变有关。Logistic回归分析还提示，UAIB/Cr比值与伴侣健康状况密切相关(分类表达能力为93.3%)，是否可以说明良好的生活环境、家庭照顾与降低UAIB/Cr比值，减少糖尿病并发症有关，有待于进一步研究。在本研究中，UAIB/Cr比值与HOMAIR呈正相关，提示HOMAIR与糖尿病微血管病变，特别是糖尿病肾病的发生有密切关系，胰岛素抵抗越明显，越容易出现早期糖尿病肾损害。

　　T2DM在微量白蛋白尿期即出现认知功能损害，其发生、发展与多种因素有关。因而，预防和控制T2DM认知功能损害应尽早进行，并应采取综合治疗，如积极控制血压、血糖、使用胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类〔10〕等。

　　【参考文献】

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