糖尿病足腔内治疗的评价

　　【摘要】目的评价腔内治疗糖尿病足的疗效。方法回顾性分析20例糖尿病足患者的腔内治疗资料，比较治疗前后的症状评分、踝肱指数、通畅率及病情改善程度，并进行临床随访。结果20 例患者经腔内治疗19例获成功，成功率达95%，术后当即血管造影病变血管直径可达正常的80%以上。症状评分由术前的(6.64±0.67)下降到出院前的(1.71±0.84)，P<0.001， 踝肱指数由术前的(0.36±0.02)上升至出院前的(0.86±0.03)，P<0.001。术后19例患者平均随访6～12个月，有3例病变位于腘动脉以下的患者再次出现下肢缺血症状，经下肢动脉CT血管重建检查球囊扩张后再狭窄，2例行再次球囊扩张，1例行球囊扩张并植入支架好转出院，其余16例患者临床症状基本消失，复查血管超声或下肢动脉CT血管重建血流通畅;13例患者下肢溃疡愈合，2例70%愈合，2例截趾患者创面愈合良好。结论　 糖尿病足动脉病变应首选腔内治疗;对膝以上动脉病变球囊扩张联合支架植入效果明显，远期通畅率较高;对膝下动脉病变球囊扩张救肢率高于通畅率。

　　【关键词】 糖尿病足;腔内治疗;踝肱指数

　　糖尿病足又称糖尿病肢端坏疽，是糖尿病慢性致残性并发症。随着人们生活水平的提高，糖尿病的发病率逐渐增高，据统计糖尿病患者中15%以上将发生足溃疡或坏疽[1] 。据报道每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者[2]，并且糖尿病患者的截肢率约是非糖尿病患者的25倍，所以糖尿病足是糖尿病患者致残、死亡和能力丧失的重要原因。但目前对糖尿病足尚无很好的治疗方法。我院自开展糖尿病足腔内治疗以来，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料

　　收集2000年1月-2010年5月宁夏医科大学总医院胃肠血管外科病房收住的糖尿病足患者20例，其诊断均符合1999年WHO标准。其中男16例，女4例，年龄54～70岁，平均(64±6) 岁。20例患者糖尿病病程平均(12.6±9.6)年。临床表现患肢疼痛、麻木、无脉、苍白和运动障碍、冷感、无力、间歇性跛行、静息痛、肢端发黑、干瘪、溃疡坏疽等。根据Wagner提出的糖尿病足病变深度分级法[3]，0级3 例，I级(浅表溃疡)l0例，Ⅱ级(深部溃疡但无脓肿形成及骨受累) 3例， Ⅲ级(深部溃疡如蜂窝组织炎或脓肿形成有骨受累)2例，IV级(局部坏疽及骨明显破坏) 2例。间歇性跛行的距离20～100m。合并高血压者9例，高脂血症者8例，糖尿病心血管改变 8例。所有患者术前均行下肢动脉CT血管重建(包括范围从腹主动脉下端至双足背动脉)检查，进行确诊和评估。

　　1.2　治疗方法

　　对糖尿病足患者先给予控制血糖、抗炎、改善全身状况等初步治疗。腔内治疗方法：所有患者术前均取得知情同意， 在导管室 X线导向操作下进行，术中常规消毒铺巾，局麻，心电监测，穿刺患侧或健侧股动脉，置入6F或7F的血管鞘，放入0.035超滑导丝及导管，术中先行血管造影以了解病变动脉的部位、内径及长度、狭窄程度，选用直径长度合适的球囊及支架进行球囊扩张或联合支架植入，再次造影，显示血流通过良好，退出导丝、导管及血管鞘，伤口包扎。

　　血管狭窄程度评分：狭窄程度<50%为0分，狭窄程度在50%～75%为1分，狭窄程度在75%～100%为2分，管腔完全闭塞者为3分[4]。

　　全部患者术后给予低分子肝素钙5000IU，皮下注射，2次/天，连续3～5d。口服拜阿司匹林100mg,1次/d，硫酸氢氯吡格雷75mg,1次/d，口服治疗6个月，必要时可给予预防性抗生素。同时继续给予控制血糖，局部溃疡予以清创换药处理。术后1、3、6和12个月复查下肢动脉超声或下肢动脉CTA检查。

　　1.3　疗效判断

　　术前及出院前(术后5～8d)均行踝肱指数[5]测定。症状评分标准参照文献[6]。病例按Wanger分级[3]进行判定：治疗后患足每下降两级为显效;下降一级为有效;病变无改善或恶化为无效;检查患者术前和术后血管造影(指在手术室手术成功的当时即行血管造影);检查患者术前下肢动脉CTA和随访时下肢动脉CTA或动脉超声。

　　1.4　临床随访

　　术后随访半年到1年，随访主要了解患者的症状改善情况、溃疡愈合情况及下肢血管超声或CTA了解血管通畅情况。

　　1.5　统计学方法

　　统计学处理采用SPSS 11.5统计软件，用配对t检验比较腔内治疗前后症状、踝肱指数(ABI)变化，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　患者术前、术后血管造影结果

　　术前血管造影示，13例血管病变主要累及腘动脉以下，7例累及腘动脉以上较大血管，受累血管呈节段性、广泛性，并可见不规则充盈缺损，血管壁不规整，狭窄程度在75%～100%。术后血管造影示：狭窄血管直径达正常直径的80%以上，造影剂通过良好。

　　2.2　技术成功率及并发症

　　20例患者13例腘动脉以下血管行球囊扩张，6例腘动脉以上较大血管行球囊扩张联合支架植入，1例腘动脉以下血管病变导丝开通失败，技术成功率95%，手术成功后再次造影见血管直径达正常直径的80%以上。2例患者术后出现皮下血肿，未出现血管破裂、支架移位、动脉夹层等并发症。

　　2.3　术后短期疗效

　　表2　治疗前后疗效比较

　　2.4　随访结果

　　所有患者术前行下肢动脉CT血管重建(包括范围从腹主动脉下端至双足背动脉)检查，结果病变长度1～14cm，平均(6.2±3.4)cm，狭窄程度70%～100%。所有患者均随访1次，随访期间内有3例(分别是6、8、9个月)病变位于腘动脉以下的患者再次出现下肢缺血症状，复查下肢动脉CT血管重建示原球囊扩张部位再次狭窄，入院后2例行再次球囊扩张、1例行球囊扩张并植入支架好转出院，其余16例患者临床症状基本消失，复查血管超声或下肢动脉CTA血流通畅。13例患者下肢溃疡愈合，2例患者下肢溃疡70%愈合，2例截趾患者创面愈合良好(这2例患者动脉病变均位于膝下)。

　　3　讨论

　　糖尿病足的病理变化包括神经病变、血管病变以及足部溃疡、感染等3个方面，但是大多数学者仍然认为外周动脉狭窄和闭塞造成的组织缺血是糖尿病足的主要成因和危害，所以下肢缺血方面的治疗一直是糖尿病足治疗的重点[7]，因此糖尿病血管病变的治疗重点是重建动脉血流。

　　因糖尿病与动脉硬化密切相关，糖尿病足的病人常可合并有髂、股动脉狭窄或闭塞。病变的动脉壁中层钙化，内膜纤维增生，致使管腔狭窄，因而其本质上是动脉粥样硬化性闭塞。因此此类疾病临床上多称为糖尿病性动脉硬化闭塞症。文献报道[8]球囊导管成形术即时成功率在髂动脉为90%～96%，股-腘动脉为80%～91.5%,2年髂动脉的通畅率87%，而股-腘动脉只有50%～84%。本研究结果示经皮球囊成形术或联合支架植入术的技术成功率达95%，术后造影见血管直径达正常80%以上，症状明显恢复，创伤小，术后仅2例患者出现皮下血肿，未出现血管破裂、支架移位、动脉夹层等并发症，恢复快。对于髂-股-腘动脉病变TASC/ACC治疗指南推荐支架应该作为球囊扩张失败或不满意的补救措施(当球囊扩张后立即造影发现病变部位出现夹层、弹性回缩及再狭窄中一种或几种现象时，即行支架植入)，并认为对于股腘动脉病变球囊扩张和支架植入在远期通畅率上差异无统计学意义，因此不推荐常规一期支架植入。但大多数髂动脉病变较重， 球囊扩张后的弹性回缩和再狭窄等发生率较高， 在球囊扩张后给予支架植入能得到更加满意的远期通畅率。文献报道[9]，支架组在 4 年内的通畅率高于球囊组(74%/58%)，并且Schillinger等[10]对104例股浅动脉狭窄患者进行前瞻性临床随机研究发现， 一期支架植入通畅率高于单纯球囊扩张， 支架组的再狭窄率低于球囊组。本研究结果显示6例腘动脉以上较大血管行球囊扩张联合支架植入术的患者，在随访期间未出现再次狭窄，说明球囊扩张联合支架植入术可获得较满意的临床疗效和通畅率。

　　对于膝下的动脉处理往往较困难，传统的旁路手术创伤大，且远期通畅率不高，而且这类病人往往有并发症，手术风险较大，加上局部血管条件不良，大约有37%的膝下动脉闭塞不适合行旁路手术[11] 。多数学者认为腔内成形术远期通畅率也低，但一般行腔内成形术(PTA)的此类患者能够保证动脉维持6个月的通畅，这就可以使患肢得到挽救[12]，同时球囊扩张后的再狭窄是一个逐渐的过程，随着再狭窄形成，侧支循环逐渐建立代偿，这正是腔内成形术的意义和价值，是球囊扩张对此类患者救肢率远大于血管通畅率的关键点。另外腔内成形术具有可重复性有助于提高缺血肢体的救肢率[13]。因此腔内治疗可以为缺血性溃疡的治愈赢得时间，或利于截除坏死足趾后的伤口愈合。Ingle等[14]报道应用内膜下血管成形术治疗67例(71条下肢)腘动脉水平以下动脉闭塞的病人，技术成功率和临床成功率分别为86%和80%。Faglia等[15]报道应用PTA治疗腘窝以下血管缺血为主的糖尿病足部溃疡病人221例，PTA后ABI及经皮氧分压获得明显的改善(P<0.01)。本结果显示14例膝下动脉病变的患者行球囊扩张术有1例导丝开通失败，技术成功率92.8%;随访期间手术成功的13例患者有3例原球囊扩张部位再次出现狭窄，通畅率为76.9%,3例狭窄的患者经再次腔内治疗后好转出院，其余的未出现狭窄的患者临床症状基本消失;13例患者下肢溃疡愈合，2例患者下肢溃疡70%愈合，2例截趾(病变位于膝下)患者创面愈合良好。对于13例膝下动脉病变患者行球囊扩张术后有2例行截趾，救肢率为84.6%。这也证明了腔内治疗膝下动脉病变虽再闭塞率较高，但技术成功率也较高，具有可重复性，可明显提高缺血肢体的救肢率，且救肢率高于通畅率，并为缺血性溃疡的治愈赢得时间或利于截除坏死足趾后的伤口愈合。

　　总之，糖尿病足动脉病变应首选腔内治疗;对膝以上动脉病变球囊扩张联合支架植入效果明显，远期通畅率较高，对膝下动脉病变球囊扩张救肢率高于通畅率。