老年高血压患者动态脉压和脉压指数与估测肾小球滤过率的相关性

　　作者：李明阳,陈蕾,王建昌　　作者单位：空军总医院干部病房，北京 100142

　　【摘要】目的评价老年高血压患者动态脉压(PP)及脉压指数(PPI)与估测肾小球滤过率(eGFR)的相关性，探讨PP及PPI在老年高血压患者肾功能受损中的作用。方法 218例行24 h动态血压检查的老年高血压患者，根据PP(≤55 mmHg 或>55 mmHg)和PPI(≤0.45或>0.45)进行分组，比较各组间eGFR的差异，以及与PP、PPI的相关性。结果 与PP≤55 mmHg组或PPI≤0.45组比较，在PP>55 mmHg或PPI>0.45组中eGFR值明显降低(P<0.01)。Pearson相关分析显示，eGFR与PP及PPI呈显著负相关;控制年龄、平均收缩压、平均舒张压、血肌酐水平等因素后，偏相关分析显示，eGFR仍与PP(r=-0.230,P<0.01)及PPI(r= -0.250,P<0.01)相关。多元逐步回归分析显示eGFR与肌酐水平、PPI及PP独立相关，标准化偏回归系数分别为-0.827、-0.177和-0.170，P<0.001。结论 老年高血压患者随着PP及PPI水平的升高，eGFR值明显降低，PP和PPI是老年高血压患者肾功能受损的独立危险因素。

　　【关键词】 老年高血压;脉压;脉压指数;估测肾小球滤过率

　　随着全球人口老龄化进程，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)发病率明显上升〔1〕。高血压是老年人群CKD的重要原因。近些年大量研究表明，高血压患者靶器官的损害与脉压(pulse pressure,PP)水平相关〔2，3〕，并认为PP是预测心脑血管事件的独立危险因素〔4〕。肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)是反映肾脏整体功能的最重要指标。本文以美国肾脏病基金会推荐的简化MDRD公式〔5〕估算GFR，观察了血肌酐(Cr)水平基本正常的老年高血压患者PP及PPI与估算GFR的相关性，以探讨PP及脉压指数(PPI)在老年高血压患者肾功能受损中的作用。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 选择2007年5月至2009年10月在我院干部病房住院并行24 h动态血压检查的老年高血压患者218例，男184例，女34例，年龄60～86岁，平均(75.17±6.11)岁。高血压诊断标准根据2004年中国高血压防治指南收缩压(SBP)≥140 mmHg和/或舒张压(DBP)≥90 mmHg。所有患者均遵从医嘱服用降压药物治疗。排除继发性高血压、心脏瓣膜病、贫血、甲亢等疾病患者，以及有明显肾功能损害的患者(男性血Cr≥142 μmol/L，女性血Cr≥130 μmol/L)。

　　1.2 动态血压监测 采用美国Spacelabs90217型动态血压仪对患者进行24 h动态血压监测。袖带固定于非优势臂上臂，设定白天(6：00～21：59)每隔20 min测量1次;夜间(22：00～5：59)每隔30 min测量1次。有效血压测量次数>80%为有效病例。平均脉压(APP)=平均收缩压(ASBP)-平均舒张压(ADBP);PPI=平均脉压/平均收缩压。

　　1.3 估算GFR 根据简化MDRD公式估算GFR。eGFR=186×(血肌酐)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)(ml•min-1•1.73 m-2)。

　　1.4 其他生化指标测定 患者住院期间空腹采血，全自动生化分析仪(日立7600)测定肝、肾功，血糖、血脂等生化指标。

　　1.5 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学处理。计量数据以x±s表示，组间比较采用两个独立样本的t检验;计数数据组间比较采用χ2检验。运用Pearson相关分析及多元线性回归分析分析eGFR与各因素的相关性。

　　2 结 果

　　2.1 不同PP、PPI分组中各项参数比较 根据本研究患者PP及PPI的分布情况，以PP≤55 mmHg 和PP>55 mmHg或PPI≤0.45和PPI>0.45进行分组。结果显示，eGFR在PP>55 mmHg或PPI>0.45组显著低于PP≤55 mmHg或PPI≤0.45(P<0.01);两组间其他各参数比较：年龄、体重指数、ASBP水平、ADBP水平、血Cr及糖尿病患病率均有显著性差异，但总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平两组间比较无显著性差异。见表1。

　　2.2 eGFR与各因素的相关分析 Pearson相关分析显示，eGFR与年龄(r=-0.327,P<0.001)、体重指数(r=-0.144,P=0.017)、ASBP水平(r=-0.305,P<0.001)、PP(r=-0.482,P<0.001)、PPI(r=-0.476,P<0.001)及Cr水平(r=-0.482,P<0.001)呈显著负相关;与ADBP水平(r= 0.258,P<0.001)呈正相关，与TC水平(r=-0.080,P=0.118)及LDLC水平(r=-0.027,P=0.347)无相关性。控制年龄、ASBP、ADBP、血Cr水平等因素后，偏相关分析显示，eGFR仍与PP(r=-0.230,P<0.01)、PPI(r=-0.250,P<0.01)相关。多元逐步回归分析显示eGFR与Cr水平、PPI及PP独立相关，标准化偏回归系数分别为-0.827、-0.177和-0.170，P<0.001。表1 不同PP、PPI分组中各参数比较与PP≤55 mmHg组比较：1)P<0.01，2)P<0.05;与PPI≤0.45组比较：3)P<0.01，4)P<0.05

　　3 讨 论

　　高血压是老年患者心脑血管和肾脏损害的主要危险因素之一。除SBP和DBP水平外，PP水平与靶器官损害之间的关系受到越来越多的重视。本研究发现，老年高血压患者的PP及PPI与eGFR下降显著相关，表明PP及PPI是老年高血压患者肾脏功能受损的一个重要因素。PP是SBP和DBP的差值，综合反映了外周血管阻力和大动脉硬化的程度。PP增大是高血压患者心脑血管事件的独立预测因子，其作用甚至大于SBP和DBP〔6〕。PP也与高血压患者的GFR降低相关。Pierre〔7〕等的前瞻性研究表明，接受治疗的高血压患者GFR的年均下降率与基础PP水平独立相关，而SBP、DBP或MBP对于GFR的下降没有影响。本研究发现，虽不同的PP分组间ASBP及ADBP比较有显著差异，但多元逐步回归分析显示，PP与eGFR独立相关，ASBP或ADBP并未进入回归方程。PPI是国内杨鹏麟等〔8〕用非线性弹性腔理论推导出的一个新的血压参数，定义为PP除以SBP。PPI既反映血管的固有顺应性，又反映血管动态顺应性，是一个无量纲的值，其值>0或<1，越接近1，血管顺应性越小，认为在同一个体，PPI可能更好地反映血管硬化及血压变化的特点。在本研究中PPI也与eGFR独立相关，但因所采用的PP值为24 h平均值，在同一个体的波动性相对较小，故两者与eGFR的相关性相似(Pearson相关系数分别为-0.482和-0.476)。

　　PP和PPI值增大表明大血管弹性减退，动脉僵硬度增加。这种改变如何影响肾脏功能，其机制尚不十分明确。体外研究证实，入球小动脉的肌源性张力受PP影响〔9〕。在平均动脉压基本不变的情况下，如果PP异常增高会导致肾血管阻力增高和肾血流量下降。老年人随增龄常常会出现SBP增高、DBP降低和PP增大的情况，这可能是肾血流量和GFR随增龄而下降的机制之一。Schillaci等〔10〕的研究发现，在肾功能基本正常的人群中，eGFR与中央和周围动脉僵硬度的变化呈负相关，这种相关性独立于其他传统的危险因素。

　　总之，高血压患者PP和PPI的增高可增加动脉血管硬化的程度，其与eGFR呈显著负相关。在高血压患者的治疗中改善动脉弹性，降低PP，对于改善患者的预后具有重要意义。

　　【参考文献】

　　1 陈香美，章友康.积极宣传世界肾脏病日，唤起全社会对慢性肾脏病的重视〔J〕.中华肾脏病杂志，2006;22(2)：65-6.

　　2 Michsel D,James N,Michael W,et al.Cardiovascular risk assessment using pulse pressure in the first national health and nutrition examination survey〔J〕.Hypertension,2001;38(4):7937.

　　3 白 丽，竺清渝，沈潞华.老年原发性高血压患者动态脉压与靶器官损害的相关性研究〔J〕.中国循环杂志，2003;18(3)：16971.

　　4 Asmar R,Rudnichi A,Blacher J,et al.Pulse pressure and aortic pulse wave are markers of cardiovascular risk in hypertensive populations〔J〕.Am J Hypertens，2001;14(1):917.

　　5 National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guideline for chronic kidney disease:evaluation,classification and strafication〔J〕.Am J Kidney Dis，2002;39(supple1)：S1266.

　　6 Sesso HD,Stampger MJ,Rosner B,et al.Systolic and diastolic blood pressure,pulse pressure,and mean arterial pressure as predictors of cardiovascular disease risk in men〔J〕.Hypertension，2000;36(5)：8017.

　　7 Pierre F,Safar ME,Cailar GD，et al.Pulse pressure is an independent determinant of renal function decline during treatment of essential hypertension〔J〕.J Hypertension，2007;25(9)：191520.

　　8 杨鹏麟，徐定修，张素勤.脉压指数评价血管硬化的可行性探讨〔J〕.中华心血管病杂志，2002;30(6)：3347.

　　9 Loutzenhiser R,Bidani A,Chilton L.Renal myogenic response:kinetic attributes and physiological role〔J〕.Circ Res，2002;90(12):131624.

　　10 Schillaci G,Matteo P,Massimo R,et al.Relation between renal function within the normal range and central and peripheral arterial stiffness in hypertension〔J〕.Hypertension，2006;48(4)：61621.