胰岛素泵在糖尿病合并难治性肺结核患者38例的应用

　　作者：谭春琼　　作者单位：湖北民族学院附属医院，湖北 恩施 445000

　　【关键词】 胰岛素泵;糖尿病;难治性肺结核;连续皮下注射; 多次皮下注射

　　糖尿病和肺结核是两种严重危害人类健康的全球性疾病。近十年来，糖尿病合并肺结核进明显增高，二者相互影响，结核病可加重糖尿病的代谢紊乱，糖尿病导致的代谢紊乱及免疫损伤可促进结核病发生及发展。随着耐药菌株的出现，糖尿病合并难治性肺结核治疗难度加大，易复发，预后比单纯肺结核差。为探讨糖尿病合并难治性肺结核的有效治疗方法，我们自2004年12月至2007年12月对比观察了胰岛素泵皮下连续注射法(CSII)和多次皮下注射法(MSII)对糖尿病合并难治性肺结核疗效的影响，探讨二种注射方式对其血糖变化、血糖达标时间、胰岛素用量和安全性等方面的差异，现报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 诊断标准 糖尿病的诊断依据参照1997年ADA和1999年WHO建议的糖尿病诊断标准〔1〕。肺结核的诊断参照中华医学会结核病学分会关于《肺结核诊断和治疗指南》的标准〔2〕。通常难治性肺结核的临床诊断标准〔3〕为：①应用一线抗结核药物治疗失败者;②糖尿病伴肺结核常规治疗效果不佳者;③免疫功能明显受抑制者;④肝功能明显异常者;⑤对常规抗结核药出现严重过敏反应或严重胃肠道反应不能耐受者;⑥多耐药菌感染者。

　　1.2 病例选择 2004年12月至2007年12月住院的糖尿病合并难治性肺结核患者38例，按病人自愿原则将他们分为MSII组及CSII组。CSII组20例，其中男19例，女性1例，平均年龄(40.2±10.4)岁，糖尿病平均病程(9.5±3.2)年，治疗前空腹血糖(13.2±1.9)mmol/L，餐后2 h血糖(24.8±1.9)mmol/L;结核病程3.4～8年，平均4.6年，病灶波及1个肺叶9例，2个肺叶6例，3个肺叶3例，大于或等于4个肺叶2例，仅有1个空洞10例，2个空洞6例，3个空洞以上4例，空洞直径均在1～4.5 cm。MSII组18例，其中男16例，女性2例，平均年龄(42.3±10.2)岁，糖尿病平均病程(9.1±3.5)年，治疗前空腹血糖(14.5±1.7)mmol/L，餐后2 h血糖(24.2±1.1)mmol/L;结核病程3.6～10年，平均4.8年，病灶波及1个肺叶7例，2个肺叶6例，3个肺叶3例，大于或等于4个肺叶2例，仅有1个空洞9例，2个空洞5例，3个空洞以上4例，空洞直径均在1～4.2 cm。两组均非孕，无严重的心、肝、肾病及尘肺、精神病史，无出血倾向及凝血障碍，能耐受纤支镜检查。两组在性别、年龄、病程、血糖及病情均有可比性。结核分支杆菌耐药检查：药敏试验采用绝对浓度法，培养基的制备、抗结核药的浓度与剂量、结果报告方式均参照结核病诊断细菌学检验规程进行。

　　1.3 治疗方法 两组病人均使用由利福喷丁(T)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)、丙硫异烟胺(Th)组成的TZETh方案化疗;均应用电子支气管镜插进病灶所在叶或段支气管后，先吸净分泌物，然后滴注异烟肼0.1 g及丁胺卡那0.2 g，每周2次，8次为一个疗程，两组无差异。所有病人均接受糖尿病知识教育，且均进食糖尿病标准热卡饮食、体力活动相对固定。CSII组采用诺和锐笔芯(丹麦诺和诺德公司生产，100 U/m1)装入美敦力508型胰岛素泵(美国 MiniMed公司生产)经导管持续皮下输注，将全日的胰岛素总量分为基础量和餐前追加量两部分，两者按1∶1的比例分配，日夜间基础量之比按2∶1的比例分配，用可调程序控制胰岛素输注，模拟持续基础分泌和进餐时脉冲式释放。MSII组采用诺和锐(100 U/m1)三餐前及诺和灵N睡前(22：00)，每日皮下注射4次。两组方案的治疗时间均为4 w。两组均采用美国强生One Touch稳豪血糖仪监测血糖，根据血糖情况调整剂量。

　　1.4 观察项目 治疗期间每月痰查结核杆菌3次;菌转阴、治疗2个月后及疗程结束后各培养结核杆菌1次;每个月复查胸片1次;每个月复查肝功能、肾功能、血常规1次。血糖(每日三餐前和餐后2 h、睡前)、胰岛素用量、血糖达标时间(血糖从治疗前到稳定期，即胰岛素用量稳定、血糖达目标值稳定2 d以上所需时间)和低血糖发生率的变化。

　　1.5 疗效判定标准 细菌学：以连续3次痰菌阴性及培养阴性为转阴。X线学：胸片显示病灶吸收≥1/2为显著吸收，<1/2为吸收，病灶无变化为不变。空洞缩小≥1/2为缩小，缩小<1/2为不变，增大为恶化，空洞消失为闭合。血糖：空腹血糖在4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h和睡前血糖在5.8～7.8 mmol/L;低血糖标准为血糖<3.0 mmol/L和/或有典型的低血糖反应。

　　1.6 统计学分析 采用SPSS11.5软件，计量资料以x±s表示，组间比较用t检验，率的比较用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 治疗前后血糖值及胰岛素分泌指数比较 CSII组及MSII治疗组经过2 w的胰岛素治疗，血糖均达到理想值，达标后2组空腹血糖和餐后2 h血糖差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 两组患者治疗前后血糖值及胰岛素分泌指数比

　　2.2 血糖达标时间、胰岛素量和低血糖发生率比较 CSII组血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生率与MSII组比较明显减少，两组比较差异显著(P<0.01)，见表2。

　　2.3 胸片显示病灶变化和痰菌转阴情况比较 治疗3个月后，CSII组病灶显效率(显吸+吸收)85%，显著高于MSII组55.6%(P<0.01);CSII组空洞闭合率35%，明显高于MSII组16.7%(P<0.05);CSII组菌阴转率为90%，显著高于MSII组57.9%(P<0.01)，见表3。表2 两组血糖达标时间、胰岛素量和低血糖发生率表3 两组胸片显示病灶变化和痰菌转阴情况(n)

　　3 讨 论

　　糖尿病是肺结核独立的危险因素，糖尿病患者处于免疫功能低下状态，易并发肺结核，据报道糖尿病人患肺结核的患病率是普通人群的5倍〔4〕，且发病后往往迅速恶化，随着糖尿病严重程度的增加，肺结核病灶迅速进展、浸润、干酪病灶融合、扩散、溶解液化，形成空洞多为虫蚀样空洞或干酪样厚壁空洞，痰结核菌检查多为阳性，且菌量较大〔5〕，传染性强，对社会人群危害较大，同时肺结核的活动又加重糖尿病，两者形成恶性循环〔6～8〕。

　　糖尿症合并肺结核血糖难以控制〔9〕，首先应以胰岛素替代治疗，以利胰岛功能恢复〔10〕，CSII和MSII是目前最常用的胰岛素强化治疗方法，都是通过基础量/餐前负荷量的模式。CSII通过模拟生理胰岛素的分泌曲线，以满足外周组织的基础葡萄糖的利用〔11〕，使高血糖状态在短期内得到控制，避免其对B细胞的毒性作用，使受损的胰岛功能得到适当的恢复〔12〕;而MSII则通过睡前注射中效及餐前注射短效胰岛素来实现基础量/餐前负荷量模式，但不能模拟体内基础胰岛素的持续分泌，而且剂量可控制性差。本研究表明，2组患者的胰岛分泌胰岛功能明显改善，但2组间的Homaβ胰岛功能恢复无明显差异，说明CSII组和MSII组恢复胰岛功能的效果是一样的。但由于CSII组模拟了胰岛素的生理分泌，更能平稳、快速降血糖，血糖控制水平优于MSII组，低血糖发生率低于MSII组〔13〕，使难治性肺结核病灶吸收率、空洞闭合率和痰菌转阴率增加，缩短了治疗时间，减少了住院天数，更适合于糖尿病合并难治性肺结核的患者，值得临床推广，至于其价格效益分析值还需进一步研究。

　　【参考文献】

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