短期应用胰岛素泵治疗老年2型糖尿病19例临床分析

　　作者：毛春谱,李小毅,张红梅,林桂芬,蔡文婷　　作者单位：苏州大学附属无锡市第四人民医院内分泌科， 江苏 无锡 214062

　　【关键词】 持续皮下胰岛素注射;多次皮下胰岛素注射;2型糖尿病

　　血糖紊乱是2型糖尿病(T2DM)的主要的病理生理基础，研究表明〔1，2〕，严格控制血糖使之达到或接近理想水平是预防和减少糖尿病各种并发症的首要基本措施，但血糖越接近正常，发生低血糖的风险越会增加。本研究采用胰岛素泵持续皮下胰岛素注射(CSII)和多次皮下胰岛素注射(MDI)治疗方法，观察血糖控制结果、胰岛素用量及低血糖发生率，评价两种方法对老年T2DM患者治疗后的疗效和安全性。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　全部病例符合1999年WHO推荐的T2DM的诊断标准，空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，胰岛细胞抗体(ICA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)均为阴性，年龄≥60岁、病程1年以上、因血糖控制不佳而住院治疗的患者。排除标准：①感染、创伤等应激因素;②无严重的急慢性并发症;③严重心、肝、肾功能损害;④过去一年有两次以上的严重低血糖事件或经常出现无意识低血糖的患者;⑤精神病及其他不合作患者。病例均来自2007年6月～2008年6月我院住院患者，共39例，随机分为两组。CSII组19例，男9例，女10例;年龄61～89岁，平均(71.4±8.9)岁;病程3.3～15.1年，平均(8.1±5.4)年;MDI组20例，男7例，女13例;年龄60～87岁，平均(70.8±9.8)岁;病程3.0～16.7年，平均(8.3±6.3)年。两组患者的年龄、性别、病程无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　CSII组统一使用胰岛素泵(MiniMed508，MiniMed公司，美国)和门冬胰岛素(笔芯)作为泵用胰岛素，以起始剂量50%作为基础量，50%作为餐前大剂量方式输入，监测手指末梢血糖，每日8次(3餐前后、睡前及凌晨3：00);MDI组早、中、晚餐前注射门冬胰岛素笔芯，用胰岛素笔(丹麦诺和诺德公司生产)分别于3餐前或加睡前皮下注射诺和灵N，同一末梢血糖仪(血糖监测采用上海罗氏公司生产的快速血糖测定仪)常规检测血糖，每日5次(早餐前、3餐后和睡前)，根据需要监测餐前或凌晨3：00血糖。根据血糖监测结果及时调整门冬胰岛素剂量，直至达到预期目标，以早晨空腹血糖(4.0～7.0)mmol/L、餐后2 h血糖<10.0 mmol/L、睡前血糖<8.0 mmol/L为预期控制目标，两组疗程均为1个月。

　　1.3 生化指标的测定

　　血糖采用葡萄糖氧化酶法检测，糖化血红蛋白(HbA1c)采用亲和层析法检测，放免法测定C肽(CP)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)由日立7600型全自动生化分析仪检测。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料用x±s表示，组间比较采用成组设计的t检验，应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。

　　2 结 果

　　2.1 临床资料比较

　　MDI组20例，失访1例，完成19例;CSII组19例，失访2例，完成17例。治疗后两组间体重指数(BMI)、腰臀比(WHR)、HbAlc、TC、TG、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、BUN、Scr、CP差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 CSII组与MDI组治疗后临床及生化资料比较(略)

　　2.2 两组血糖比较

　　治疗前两组血糖差异无统计学意义(P>0.05)，通过调整胰岛素用量。1个月后两组各时间点血糖均有明显下降(P<0.05)，血糖均达到预期目标，CSII组和MDI组治疗后血糖差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

　　2.3 胰岛素用量及血糖达标时间比较

　　1个月后，CSII组胰岛素用量〔(34.7±8.9) U/d〕与MDI组〔(42.1±11.3) U/d〕比较明显减少(P<0.05)，血糖达标所需的时间〔(5.6±1.8) d vs (7.2±2.2) d〕显著缩短(P<0.05)。

　　2.4 低血糖发生率比较

　　治疗期内两组患者低血糖反应程度均较轻，多为血糖监测发现的无明显自觉症状的低血糖，未出现严重的低血糖昏迷。CSII组在治疗期内低血糖发生率(2.3%)显著少于MDI组(8.6%)(P<0.05)。表2 两组治疗前后血糖控制情况比较(略)

　　3 讨 论

　　传统的胰岛素MDI方法难以完全模拟出在体内24 h胰岛素的动态变化和严格的血糖控制。在两餐之间胰岛素高于正常而易于发生低血糖，餐后相应于血糖峰值时胰岛素水平常较低而不易控制餐后高血糖，因此，很多病人长期用胰岛素，血糖仍然控制不理想。CSII能模拟人体生理胰岛素分泌模式向体内提供胰岛素，既可持续24 h基础胰岛素输注(基础量)，抑制肝糖生成，使夜间和两餐之间的血糖平稳下降，又可每餐追加负荷量胰岛素(餐前大剂量)以控制餐后血糖高峰，因而获得更稳定的血糖控制，低血糖发生率明显减低，血糖漂移度减小。短期CSII强化治疗能够快速稳定地控制血糖，从而逆转高血糖的毒性作用，让自身的胰岛B细胞得到充分的“休息”，恢复血糖稳态〔3〕。

　　既往的研究多应用于胰岛素绝对缺乏的1型DM〔4〕和初诊的T2DM患者〔5〕，对老年T2DM应用胰岛素泵强化治疗报道较少，其主要原因就是低血糖症。老年人由于病程长，常伴发高血压、血脂异常、动脉粥样硬化等慢性疾病，因此对低血糖反应不如年轻患者敏感，对血糖的调控能力较差，同时可能存在着记忆力的减退导致胰岛素注射剂量不准确、运动过量、误餐、肝肾功能相对减退等危险因素，出现低血糖后造成对靶器官永久性损害。但近来的研究表明老年T2DM患者应用胰岛素泵强化治疗同样得到较好受益〔6〕。

　　本结果显示CSII组与MDI组均能满意控制患者血糖，但CSII组在血糖的达标时间、胰岛素用量及低血糖发生率明显优于较MDI组,与文献报道一致〔6，7〕。原因是胰岛素泵可以根据血糖变化分时段不同速度连续输入小剂量胰岛素，通过增加清晨的基础率设定，有效控制清晨的高血糖，克服“黎明现象”，避免了MDI治疗中中效胰岛素夜间峰值引起的低血糖，使患者的空腹和餐后血糖达到良好控制，同时解除了高血糖对胰岛B细胞的毒性作用，保护残存的胰岛细胞，延缓B细胞衰竭，减少胰岛素抵抗，给患者带来更大的益处〔8～10〕。

　　【参考文献】

　　1 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longtime complications in insulindependent diabetes mellitus〔J〕.N Engl J Med,1993;329(14)：97786.

　　2 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS33)〔J〕.Lancet,1998;352 (9131):83753.

　　3 Norgaard K.A nationwide study of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII)in Denmark〔J〕.Diabetic Med,2003;20(4):30711.

　　4 Danne T,Battelino T,JaroszChobot P,et al.Establishing glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion in children and adolescents with type 1 diabetes：experience of the PedPump Study in 17 countries〔J〕.Diabetologia,2008;51 (9)：1594601.

　　5 Li Y,Xu W,Liao Z,et al.Induction of longterm glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients is associated with improvement of betacell function〔J〕.Diabetes Care,2004;27(11):2597602.

　　6 娄南芳,刘淑芹,郭长秀,等.老年糖尿病患者围手术期应用胰岛素泵治疗60例的临床疗效分析〔J〕.中国老年学杂志,2008;28 (10):10145.

　　7 Berthe E,Lireux B,Coffin C,et al.Effectiveness of intensive insulin therapy by multiple daily injections and continuous subcutaneous infusion：a comparison study in type 2 diabetes with conventional insulin regimen failure〔J〕.Horm Metab Res,2007;39(3):2249.

　　8 Weng J,Li Y,Xu W,et al.Effect of intensive insulin therapy on betacell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes：a multicentre randomised paralledgroup trial〔J〕.Lancet,2008;371(9626):175360.

　　9 Noh YH,Lee SM,Kim EJ,et al.Improvement of cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes after longterm continuous subcutaneous insulin infusion〔J〕.Diabetes Metab Res Rev,2008;24(5):38491.

　　10 LabrousseLhermine F,Cazals L,Ruidavets JB,et al.Longterm treatment combining continuous subcutaneous insulin infusion with oral hypoglycaemic agents is effective in type 2 diabetes〔J〕.Diabetes Metab,2007;33(4):25360.