糖尿病足治疗的初步探讨

　　作者：冯新建　　作者单位：武功县妇幼保健站，陕西 武功 712200

　　【摘要】 糖尿病足的发病率逐年升高。高压氧、血管再造术、皮瓣移植、细胞因子等是近年开展的针对缺血性足溃疡的治疗手段。神经性足溃疡的治疗包括塑型鞋、水化纤维、活性人皮肤类似物、液体硅酮注射等。抗感染、粒细胞集落刺激因子、绝缘辐射热绷带等是治疗糖尿病足合并感染的有效手段。

　　【关键词】 糖尿病足 神经性足溃疡 缺血性足溃疡 感染

　　糖尿病足是导致糖尿病患者致死的严重慢性并发症之一。1999年，世界卫生组织(WHO)对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏 [1]。临床有所谓的“神经足(神经性溃疡)”和“血管足(缺血性溃疡)”之分。

　　糖尿病足从脚癣到足坏疽，临床表现不一，其治疗也需要内科、外科、血管外科、整形外科、放射科及康复科等多学科的密切合作。

　　1 一般治疗

　　1.1 支持对症治疗 包括限制活动，减少体重负荷，抬高患肢，以利于下肢血液回流。

　　1.2 严格控制血糖，积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、心、脑、肾并发症及影响坏疽愈合的各种不良因素。

　　2 缺血性足溃疡的治疗

　　除了传统的应用扩血管药物如前列腺素E1、西洛他唑、654-2及活血化淤中药如灯盏花素、参脉等药物治疗外，有人还在尝试其他改善缺血的治疗手段。

　　2.1 高压氧治疗 高压氧能提高肢体经皮氧分压，且在治疗后数小时仍保持较高水平。高浓度的组织可抑制厌氧菌的生长及毒素产生，并通过维持氧分压大于4 kPa ，使巨噬细胞依赖氧的杀伤活性得以发挥。临床实验证明：伤口局部的高浓度氧有利于控制感染，促进伤口组织重建和愈合;另外，高压氧能明显增加伤口局部一氧化氮(NO)浓度，而NO对于伤口的愈合是必不可少的。研究表明，在长期不愈的糖尿病溃疡创面，其NO浓度明显降低。而且局部生长因子也是在局部内源性NO达到一定浓度后才发挥作用，因此，高压氧和局部生长因子的联合应用可促进伤口愈合[2] 。

　　2.2 血管再造术 目前主要有经皮气囊血管成形术(PTA)和分流术(BGP)，另外还包括血管搭桥术、动脉内膜切除术等。在有威胁肢体的缺血患者血管再造和坏疽清创后1月和24月保存肢体的机率分别为95 %和85 %，患者存活率为89 %和64 %;而不能做血管再造的患者的肢体保存率仅为35 %和17 %，患者存活率64 %和16 %。对于高危糖尿病患者，如不适合行动脉分流术，可应用呼吸足设施作辅助治疗[2]。

　　2.3 血管重建和游离皮瓣移植联合手术 适用于糖尿病周围血管造成的大面积软组织缺损伴骨骼、肌腱暴露者。该手术的优点在于：通过移植正常组织的有效缓冲,为早期救治赢得了时间。血液丰富的正常组织利于控制感染扩散，利于新生血管形成。最大限度地降低截肢平面。

　　2.4 细胞因子基因治疗 血管内皮细胞生长因子(VEGF)和肝细胞生长因子(HGF)具有强大的血管新生作用，对股动脉切除致下肢血兔模型给予重组HGF，结果发现缺血区域形成良好的侧枝循环，同时足趾坏疽也得到明显改善。血管造影显示HGF不仅促进毛细血管的血管吻合枝形成，还有利于中小动脉的再生。目前美国、日本等正在从事VEGF基因和 HGF基因治疗人闭塞性动脉硬化的临床研究，并已经取得了一定成绩[3]。

　　3 神经性足溃疡的治疗

　　3.1 营养神经治疗 弥可保、爱维治等可促进神经细胞核酸及蛋白质合成、促进轴索再生和髓鞘形成。

　　3.2 生物力学在糖尿病足治疗中的应用 全接触塑型鞋(TCC)对神经性溃疡的愈合30 %～57 %的溃疡复发，因此最近又在此基础上研制了一种可拆卸玻璃纤维塑型鞋(MABAL鞋)。与TCC相比，该鞋可使踝关节自由活动，鞋子可随时拆卸，价格更低廉等优点[4]。

　　3.3 水化纤维的应用 早在60年代，保持伤口湿润有利于创面愈合的观点已被证实对慢性溃疡的愈合疗效显著，据报道水纤维有效率达92 %[5]。

　　3.4 真空封闭装置在糖尿病足术后的应用 溃疡伤口经外科清创后，每48 h更换1次该装置，与盐水纱布湿敷的对照组相比，愈合时间明显缩短[6]。

　　3.5具有活性的人皮肤类似物 是目前世界上第一个真正合成的组织类似物，具有表皮和真皮，取材于新儿包皮和胶角化细胞及成纤维细胞。该物质含有大量细胞因子和生长因子，且无免疫活性，临床使用方便，尤其适于门诊使用，目前已被美国食与药物管理局(FDA)正式批准用于下肢静脉溃疡和糖尿病足溃疡的治疗[7]。

　　3.6自体皮瓣移植 将足道或足底的皮瓣反转移植到糖尿病足前端的缺损区以促进局部结构重建，适用于中等面积大小的皮肤溃疡，要求患者无慢性感染、未累及骨骼及无其他严重疾病[7]。

　　3.7夏科(Charcot)关节的治疗 电刺激对Charcot关节有一定的恢复作用。关节固定术:适用于糖尿病神经病变造成足中段和足后段继发性骨骼变形、缺损经保守治疗失败者;但因有一定比例的术后并发症，因此，要注意病例的选择。 矫形治疗：包括受损关节的复位和融合，术后约需5个月时间达到固定，此期间应保证避免患肢持重。

　　3.8 液体硅酮注射 研究表明，将0.2 ml液体硅酮注射于胼胝或压力明显增高的骨头部位,3个月后,注射部位足 底组织明显增厚,局部压力减低,适用于无明显周围血管病变的糖尿病足溃疡[8]。

　　4 糖尿病足合并感染的治疗

　　4.1抗感染治疗 对于合并感染的病人，应尽量在局部处理前取分泌物进行细菌培养，根据药物敏感实验结果选用喹诺酮类、β-内酰胺类广谱抗生素。但有时即使根据药物敏感实验结果选用的抗生素，仍有10 %～20 %的患者感染不能得到有效控制，其原因可能与溃疡局部多种细菌的感染，而有些细菌常规培养很难发现有关，国外有人报道通过16 S rDNA序列可检测多种少见细菌的感染，如脆弱拟杆菌[9]。

　　4.2 粒细胞集落刺激因子(G-GSF)是一种多肽链的细胞生长因子，可特异性调节粒系细胞的增殖与分化，并能增强成熟粒细胞的趋化性，吞噬作用及杀菌能力，促进其生存，对机体应激防御系统有重要意义。糖尿病患者中性白细胞的趋化作用，吞噬作用及氧化反应的活性，超氧化物的产生，细胞集落刺激因子可通过增加白细胞内超氧化物的产生而增强白细胞的作用。

　　4.3 绝缘辐射热绷带 该绷带对缺血软组织感染有一定治疗作用，将该绷带加热到38 ℃，每天加热3次，每次1 h，两次加热期间间隔1 h，结果发现，实验组的局部温度高于对照组，且表面细菌数明显减少[10]。

　　5 伤口的局部处理

　　5.1 去除所有失活组织和胼胝以全面暴露伤口，有利于充分引流脓液，应用F-SCAN系统测定证明切除胼胝可降低足底压力峰值30 %左右[11];去除感染骨及骨性突出物，以减少溃疡处压力;消除感染严重的组织以降低细菌蛋白酶阻止伤口愈合的作用;移去慢性组织内衰老的成纤维细胞等。主要清创方法有外科清创、蛆清创、酶清创和敷料清创等。

　　5.2 清创后的伤口可局部外用当归紫草膏、生肌橡皮膏等中药外敷以及成纤维细胞生长因子(bF-GF)、重组神经生长因子、重组人血小板生长因子(PDGF-BB)[12]等外用，疗效显著。

　　6 截肢或截趾手术

　　对于足趾坏疽者一旦坏死与正常组织界面清楚后行截趾术，而对于足大部坏疽者为了挽救生命，应尽早行截肢手术。最主要的是截肢平面的选择，在不影响伤口的原则下，尽量保留患肢术后功能，并为术后安装假肢提供更好的条件。

　　总之，如果预防和治疗得当，挽救糖尿病肢端坏疽、避免或减少截肢是可能的。

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