糖尿病病人急诊手术临床分析及体会
发表时间：2012-07-13 浏览次数：585次
作者：陈云飞,张瑞刚 作者单位：1.新沂市新店社区卫生服务中心,江苏 新沂 221400;2.新沂市人民医院, 江苏 新沂 221400
【关键词】 糖尿病病人 合并症 急诊手术
糖尿病病人合并外科疾病须急诊手术时，如诊治不当，不但可导致糖尿病的病情恶化，还可影响手术效果及术后恢复，造成严重后果，甚至可危及生命导致死亡。我院2000年至2006年收治普外科急诊手术病人中，伴糖尿病患者32例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料
本组男20例，女12例，年龄43岁～72岁，平均年龄62岁。入院时血糖10.3 mmol/L～19.2 mmol/L,尿糖均大于(+ + ),5例无糖尿病病史,其余病史均在1 a以上。合并病种包括急性坏死性胰腺炎10例;急性化脓性阑尾炎8例;十二指肠溃疡并穿孔3例;胃溃疡并穿孔2例;急性胆管炎1例;嵌顿疝8例。本组32例中伴冠状动脉供血不足者5例。
1.2 治疗方法
32例均行相应外科急诊手术治疗,并同时在补液过程中按葡萄糖:胰岛素为4:1输入,另据尿糖情况，按常规每增高1个“+”尿糖，增加4 U胰岛素.同时注意纠正酸中毒,应用合理有效的抗生素防治感染。待恢复饮食后改用口服降糖药,必要时仍须配合应用胰岛素。在麻醉用药上避免应用对碳水化合物代谢影响较大的药物,如氯乙烷等,镇静药物的用量宜小。对手术时间较长者,创伤较大者,术中检测血、尿糖水平,并另建专路液体应用适当比例的葡萄糖胰岛素液调节血、尿糖水平。
2 结果
本组32例患者血糖均稳定在7 mmol/L～11 mmol/L之间,治愈30例,死亡2例为急性坏死性胰腺炎,其中1例手术后24 h并发肾功能衰竭与成人呼吸窘迫综合征死亡,另1例手术后29 d因并发坏死胰腺创面大出血而死亡。治愈的30例中并发切口感染5例,胰腺假性囊肿形成3例,腹腔残余脓肿1例。无糖尿病的严重并发症发生。
3 讨论
3.1 术前急查血糖及尿糖,掌握病情
部分病人无糖尿病史,糖尿病病人进行手术治疗若处理不当,其术后并发症较多且较严重,因此,对于急诊手术的病人,我们强调术前也一定要常规急查血糖、尿糖,以正确进行围手术期的处理。
3.2 注意了解心功能
糖尿病患者的微动脉病变发生率远较非糖尿病者为高，且可表现为隐匿型冠心病。在应急状态下如外科疾患、手术或者感染均可诱发心肌梗死及心脏功能衰竭。因此，术前一定要了解心脏功能，必要时行术中心电监护，术后要注意心功能的维护。本组5例合并有冠状动脉供血不足患者术后应用消心痛及复方丹参滴丸舌下含化治疗，无心脏意外发生。
3.3 术中监测血糖，尽力简化手术
对于血糖较高者(大于14 mmol/L)，应在术中严密监测血糖及尿糖，建立单独的液路持续静滴据血、尿糖水平配制的适当比例的葡萄糖胰岛素液，使病人保持在轻微的高血糖和尿糖，即血糖在7.22 mmol/L和尿糖(+)为佳。任何时候都要避免胰岛素过量而导致低血糖，血糖偏高的危险性不及低血糖大[1]。糖尿病病人的手术耐受性差，故手术方式应适当简化而有效，不宜任意扩大手术范围或延长手术时间。但是，糖尿病病人由于组织水肿、脆弱，血管壁增厚，弹性差，故易受损、渗血及局部积液，增加感染机会，因此，在尽力简化手术，缩短手术时间的同时还要注意仔细止血、轻柔操作，严密缝合，避免匆忙结束手术，而造成严重后果。
3.4 感染的预防和控制
糖尿病病人本身感染发生的比例较高，手术后感染的机会更大，尤其是普通外科手术病人，本身多为感染性疾病，因此，正确合理地选用有效的抗生素在术前、术中及术后的应用甚为重要，因为糖尿病本身可诱发或加重感染，感染又可加重糖尿病，两者互为因果。另外，糖尿病病人往往小动脉发生退行性改变，使周围组织血流减少，组织氧分压下降，故厌氧菌与微需氧菌易于繁殖，故在抗生素的使用上要注意联合抗厌氧菌药物如甲硝唑或替硝唑等。
3.5 术后注意糖尿病的控制
术后禁饮食期间要根据血糖及尿糖水平使用适当比例的葡萄糖胰岛素液，作者体会到以葡萄糖：胰岛素为4：1，然后据尿糖情况每增加1个“+”尿糖需增加4U胰岛素更安全可靠，血糖控制亦较为稳定，未出现有关糖尿病的严重并发症。但是，每个病人的术后反映不尽相同，一定要根据血糖和尿糖的测定值来随时调整胰岛素的用量，以防止血糖过高或低血糖的出现。待恢复饮食后尽量以口服降糖药物控制糖尿病。必要时皮下注射诺和灵等。
3.6 注意防治术后并发症
术后要注意观察体温、白细胞的改变以及手术局部的症状和体征，及时发现有感染可能的迹象，做出尽早的相应处理。另外，糖尿病病人术后出现心血管并发症和肾脏并发症的机会较大，要注意心肾功能的变化，及时做出相应的防治措施。
【参考文献】
[1]黎介寿.围手术期处理学[M].北京:人民军医出版社,1993:325.
