应用动态血糖监测系统评价胰岛素泵治疗老年糖尿病鼻饲患者的优越性

　　作者：张洁红,张彤,段敏虹,陈广原　　作者单位：广州医学院第一附属医院内分泌科,广东 广州

　　【摘要】目的观察动态血糖监测系统(CGMS)监测常规多次皮下胰岛素注射(MSII)与胰岛素泵持续皮下胰岛素注射(CSII)治疗老年2型糖尿病鼻饲患者的降糖效果及安全性。方法 将67例老年糖尿病患者随机分为CSII组(n=34)及MSII组(n=33)。以CGMS观察治疗2 w后血糖谱的变化，比较2种治疗方法在全天血糖曲线变化、控制血糖水平、低血糖发生率方面的差别。结果 CSII组血糖控制效果明显优于MSII组(P<0.05,P<0.01),低血糖发生率也低于MSII组(P<0.01)。结论 CSII治疗使糖尿病鼻饲患者全天血糖曲线波动小，血糖控制更为平稳,可减少低血糖的发生。

　　【关键词】 动态血糖监测系统;糖尿病;鼻饲;胰岛素泵

　　Evaluation of the superiority of insulin pumps on the treatment of nasal feeding diabetes mellitus by continuous glucose monitoring system　　ZHANG JieHong， ZHANG Tong， DUAN MinHong， et al.　　Department of Endocrinology, the First Hospital Affiliated of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510120, Guangdong, China

　　【Abstract】 Objective To investigate the superiority of insulin pumps on the treatment of nasal feeding diabetes mellitus(DM) by continuous glucose monitoring system(CGMS). Methods 67 elderly DM patients were divided into CSII and multiple subcutaneous insulin injection (MSII) groups randomly. CSII group had 34 cases which were given insulin pumps and MSII had 33 cases which were given MSII methods. The daily blood glucose profiles were observed after treatment for 2 w by CGMS. Results The therapeutic effect of blood controlling in CSII group was superiority to that in MSII group(P<0.05,P<0.01), and the incidence of hypoglycemia was lower than that in MSII group(P<0.01). Conclusions Insulin pumps shows less nocturnal hypoglycemia and more stable blood glucose profile with less excursion.

　　【Key words】 Continuous glucose monitoring system; Diabetes mellitus; Nasal feeding; Insulin pumps

　　糖尿病鼻饲患者作为一个特殊糖尿病群体,平稳地控制血糖尤其重要。对于这类患者,以往通常采用常规多次皮下胰岛素注射(MSII)的方法控制血糖。本研究使用动态血糖监测系统(CGMS)监测应用胰岛素泵(CSII)治疗2 w后的老年2型糖尿病(T2DM)鼻饲患者24 h血糖谱变化和低血糖发生情况，并与MSII作对照，比较两种疗法的降糖效果及安全性、稳定性。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 2006年6月至2009年5月在本院住院患者,符合1999年WHO糖尿病诊断标准,均为需用胰岛素治疗的T2DM卧床、鼻饲老年患者67例。按照随机原则将患者分为使用胰岛素泵的CSII组和MSII组。两组性别、年龄、病程及治疗前空腹血糖(FPG)等差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表1)。对所有患者并发症均给予相应治疗。

　　1.2 方法 CSII组应用MiniMed公司胰岛素泵经皮下输入丹麦产短效人胰岛素(诺和灵R)。MSII组采用丹麦产短效诺和灵R及中效人胰岛素(诺和灵N),用胰岛素笔或胰岛素专用注射器分别于每餐前或加睡前皮下注射,每日监测血糖6～8次。两组胰岛素用量均由专一医生根据血糖水平、并发症情况以及体重等指标综合估算调整。两组患者在治疗第15天时,即佩带CGMS(MiniMed公司)监测全天血糖变化,每例观察2 d。CGMS 每10 s接受1次来自细胞间液中的葡萄糖值变化的电信号并将5 min的数值平均后转化成血糖值存贮起来,每24 h记录288个血糖值。每天用微量血糖仪测4点指端毛细血管血糖,以校正误差。表1 CSII组及MSII组一般情况比较

　　1.3 观察指标 测量两组每日FPG及早餐后2 h、晚餐前0.5 h、睡前血糖,对治疗前及治疗后第1、3、7、15天数据进行统计分析。同时观测两组血糖<4.0 mmol/L的次数。

　　1.4 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件进行统计分析，计量资料以x±s表示,计数资料以百分率表示,组间比较应用重复测量资料的方差分析。

　　2 结 果

　　2.1 血糖控制情况 两组治疗前全天血糖值差异无显著性意义(P>0.05)。治疗1 d后全天血糖值有明显改善,15 d内高血糖得以控制,与治疗前相比,全天血糖值明显下降(P<0.05,P<0.01)，CSII组血糖控制水平明显好于MSII组(P<0.05,P<0.01)。见表2。

　　2.2 低血糖发生情况 两组均无严重低血糖等不良事件发生。治疗开始至第15天内CSII组血糖<4.0 mmol/L累计发生11例次(2.22%),MSII组累计发生34例次(5.08%),两组差异有非常显著性意义(P<0.01)。

　　2.3 CGMS检查指标的比较 经过2 w治疗，(1) CSII或者MSII治疗后，血糖均值、血糖值标准差、血糖≥10 mmol/L时间百分比〔TPG≥10 mmol/L(%)〕均明显下降，CSII组下降更明显(P<0.05)。(2)与MSII组相比，CSII组三餐前后血糖下降更多(均P<0.05)，3:00血糖不过低(P<0.05)，第15天CSII组血糖几乎小于10 mmol/L，血糖曲线较为平缓(见图1)。(3)低血糖发生率的比较:第15天内CGMS检查记录到的夜间(20:00～次日6:00的)血糖≤4.0 mmol/L 时间百分比(TPG≤4.0 mmol/L)，CSII组明显少于MSII组。第15天内CGMS检查结果显示两组总低血糖事件的发生率显著不同，CSII组2例发生3例次低血糖，MSII组6例患者发生15例次低血糖，而CSII组夜间低血糖发生率(1例次)明显低于MSII组(4例次)。两组均无严重低血糖发生(见表3)。表2 两组治疗前后不同时段血糖值比较与本组治疗前比较：1)P<0.01,2)P<0.05;与MSII组对应时段比较：3)P<0.01,4)P<0.05表3 CSII组及MSII组治疗2 w后CGMS检查指标的比较

　　3 讨 论

　　糖尿病治疗过程中一般是应用快速指尖血搪仪进行血糖监测，由于其测定的仅是某个时间点的血糖值，常常不能准确地发现夜间无症状性低血搪和显示餐后高血糖状态持续时间。CGMS能够在全天、包括在睡眠期间不需要唤醒的情况下，观察到24 h血糖波动曲线。该系统在血糖监测和指导糖尿病治疗中能够发挥很好的作用〔1，2〕。

　　卧床糖尿病患者,特别是伴意识障碍和偏瘫者,是糖尿病患者中的一个特殊群体,营养供给方式有其特殊性,食物通常采用流食、半流食等,供给方式也有少量多餐或鼻饲等多种形式,血糖控制困难〔3〕。对于这类患者,以往通常采用MSII的方式,由于患者长期卧床、胃肠功能较差、食欲不稳定等因素,胰岛素注射剂量很难掌握,血糖波动较大,而且多次数皮下注射给患者增加了痛苦。胰岛素泵采用CSII技术,模拟正常胰腺分泌模式,是糖尿病强化治疗的最佳方式〔4〕。CSII强化治疗因其独有的优势临床应用越来越广泛,特别是在一些血糖控制困难的特殊群体,包括新生儿、危重患者〔5〕等。

　　目前研究认为，CSII相比MSII血糖控制更为理想,血糖达到靶值时间更短〔6〕,本研究也证实了这一点。通过对鼻饲患者采用MSII和CSII治疗比较,显示CSII组从治疗后第1天开始血糖控制情况就优于MSII组,2 w后CSII组血糖控制更为理想,而且低血糖发生率明显降低。

　　本研究中CGMS检查清楚地显示，CSII组三餐前后血糖、睡前血糖控制更好，24 h血糖曲线更为平稳，尤其是睡前至次日清晨血糖下降曲线平稳.并且3:00时血糖不过低，夜间低血糖发生率低，这进一步客观地说明其作用稳定性较好。在接受胰岛素治疗的糖尿病患者中血糖波动性的降低，有比较重要的意义。研究表明，血糖波动性也是糖尿病血管并发症发展和预后不良的危险因子，其危害在某些人群中要大于单纯高血糖〔2〕，本研究显示，CSII组患者的血糖波动性明显降低，主要表现在患者血糖标准差、FPG标准差和睡前血糖标准差均明显降低，表明CSII治疗可以保持比较稳定的血胰岛素水平，使得夜间血糖得到较好的控制，黎明现象得到较好的抑制，并且日间血糖的波动幅度也降低。从长期治疗的角度来看，CSII治疗后全天血糖波动性的降低，对于改善DM患者预后和延缓并发症的发展，可能更为有益。

　　因此，对长期卧床鼻饲患者这样一个特殊群体,应用CSII可使血糖控制达到靶值速度更快,且更安全、可靠,还减少了多次皮下注射带来的痛苦,避免了注射遗漏造成的血糖波动。鼻饲患者应用CSII后使护理也更加容易,操作只需要按动几个按键,免去了抽药、消毒等专业、繁琐的程序,降低了消毒不当造成感染的概率,特别是护理人员掌握胰岛素泵操作方法后,可以预先固定鼻饲时间,对应时段设置好CSII基础量,仅自动输入基础量就可使血糖得到良好控制,无需进行餐前量操作,且血糖控制更为平稳,这种优势是MSII无法比拟的。

　　【参考文献】

　　1 王先令，陆菊明，潘长玉.动态血糖监测系统的临床应用〔J〕.军医进修学院学报，2005;26(1):635.

　　2 周 健，喻 明，贾伟平，等.应用动态血糖监测系统评估2型糖尿病患者日内及日间血糖波动幅度〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2006;22(3):2868.

　　3 HermanW H.Diabetes epidemiology：guiding clinical and public health practice〔J〕.Diabetes Care，2007;30(7):19129.

　　4 刘福平，徐保真，武晋晓，等.用胰岛素泵控制老年人2型糖尿病血糖水平的观察〔J〕.中华老年医学杂志,2001;20(5):3346.

　　5 Bharucha T，Brown J,Mc Donnell C,et al.Neonatal diabetes mellitus：insulin pump as an alternative management strategy〔J〕.J Paediatr Child Health，2005;41(910)：5226.

　　6 吕肖锋,刘 静.应用胰岛素泵与皮下注射胰岛素治疗糖尿病临床效果研究〔J〕.华北国防医药，2006;18(1):268.