糖尿病肾病相关因素分析

　　作者：张丽娟,金春花,高飞　　作者单位：上海市，上海交通大学附属第一人民医院松江分院内分泌科

　　【摘要】目的探讨2型糖尿病(T2DM)患者糖尿病肾病(DN)的相关因素。方法将414例T2DM患者按尿蛋白排泄率分成正常对照组(NDN)、微量蛋白尿组(DNⅢ)、大量蛋白尿组(DNⅣ)，比较3组年龄、性别比、糖尿病病程、体重指数、收缩压、舒张压、C-反应蛋白、三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血肌酐、血尿酸、空腹及餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体等的差别;并对DN相关因素采用多因素Logistic回归分析。结果　与NDN组比较，DNⅢ组年龄、C肽、三酰甘油、肌酐和尿酸显着升高(P<0.05);DNⅣ组年龄、病程、收缩压、肌酐、尿酸、纤维蛋白原、D-二聚体也显着升高，而空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、TG显着降低(P<0.05)。与DNⅢ组比较，DNⅣ组病程、收缩压、肌酐、尿酸、纤维蛋白原显着升高(P<0.05)，空腹血糖显着降低(P<0.05)。多因素Logistic回归分析中具有统计学意义的危险因素为病程和收缩压。结论　糖尿病病程的延长、 收缩压增高是糖尿病患者发生DN的危险因素。

　　【关键词】 2型糖尿病;糖尿病肾病;危险因素

　　近年来我国糖尿病的发病率在迅速增加，目前20岁以上成人糖尿病的发病率已经达到9.7%，病程大于10年的1型糖尿病(T1DM)患者累积有30%～40%发生糖尿病肾病(DN)，而在2型糖尿病(T2DM)患者中，累积有20%发生DN[1]。本文对T2DM肾病相关因素进行分析，探讨T2DM肾病发生的危险因素。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选取2010年5月至2011年3月我院内分泌科住院的T2DM患者414例，男213例，女210例;年龄26～86岁，平均年龄(60±13)岁。除外泌尿系结石、急(慢)性肾炎、肾盂肾炎或尿路感染引起蛋白尿和其他肾损害，并排除各种急性感染病例。体检包括测量身高、体重、血压(休息5 min后测定卧位收缩压、 舒张压，取2次连续测量的平均值)。实验室辅助检查包括血脂、肾功能、血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、血尿酸(SUA)、C肽、尿微量白蛋白或24 h尿蛋白、C-反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原(fg)、D-二聚体(D-D)检测等。

　　1.2　诊断标准

　　414例T2DM诊断符合1999 WHO制定的糖尿病诊断标准，根据尿量蛋白排泄率(UAER)分为3组。正常组(NDN)345例，UAER<30 mg/24 h;微量蛋白尿组(DN Ⅲ)33例，UAER 30～300 mg/24 h;大量蛋白尿组(DN Ⅳ)36例，UAER >300 mg/24 h或尿总蛋白>0.5 g/24 h同时GFR>15 ml/min (用MDRD公式估算)。

　　1.3　检测方法

　　从早8∶00至次日早8∶00，留取24 h的尿液，混匀后取5～10 ml，进行蛋白定量，根据24 h总尿量计算UAER。所有患者晚餐后禁食8～10 h，次日清晨空腹抽取肘前静脉血测空腹血糖(FPG)、血脂、血尿酸(SUA)、肌酐(Cr)、CRP、 HbA1c、FINS、C肽、100 g标准馒头餐后2 h，分别抽取肘前静脉血测餐后2 h血糖(P2 hPG)、FINS和C肽。血脂包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、极低密度脂蛋白(VLDL-C)、ApoA、ApoB、Lp(a)。并采用稳态模型法评估胰岛素抵抗(HOMA-IR)，HOMA-IR=(空腹血糖×空腹胰岛素)/22.5，其中血糖单位为mmol/L，胰岛素单位为μU/ml。

　　1.4　统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件，呈正态分布的计量资料以x-±s表示，非正态分布的计量资料经自然对数转换后分析，方差齐采用t检验，方差不齐采用校正t检验，DN与各因素的相关性采用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　临床指标比较

　　与NDN比较，DNⅢ组年龄、C肽、三酰甘油、Cr和SUA显着升高(P<0.05);DNⅣ组年龄、病程、收缩压、Cr、SUA、fg、D-D显着升高，而FPG、P2 hPG、HbA1c、TG显着降低(P<0.05)。与DNⅢ组比较，DNⅣ组病程、收缩压、Cr、SUA、纤维蛋白原显着升高，空腹血糖显着降低。见表1。表1　3组临床资料比较

　　2.2　糖尿病肾损害危险因素分析

　　应用多元线性回归分析，以DN为应变量， 将组间差异显着的影响因素年龄、病程、收缩压、血糖、 C肽、TG、低密度脂蛋白、Cr、Fg、D-D体分别带入统计学模型， 结果显示SPB增高、病程延长为DN的高危因素(P<0.05)。见表2。表2　多元回归分析

　　3　讨论

　　糖尿病是遗传与环境因素共同作用的复杂病。近年来由于人口老龄化，糖尿病的患病率在迅速提高，PN是糖尿病常见的慢性并发症之一，在西方国家DN已成为人群中终末期肾脏疾病(ESRD)死亡的主要病因，在美国占需要肾移植患者的43%[2]。

　　本实验显示414例T2DM患者中，DN(包括微量蛋白尿期和大量蛋白尿期)患病率为16.7%。在临床资料的对比中显示，DN组的年龄、病程、血压、Cr、SUA、Fg、D-D体明显高于正常组。提示随年龄和病程的增长DN的发病率在提高，血压的不良控制与Fg的增加和DN可能相关，DN的发生发展又导致了血Cr和SUA升高。

　　Fg由肝细胞合成和分泌的急性时相反应蛋白，其增加往往是机体的一种非特异反应，常见于毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核等感染及肾病综合征、风湿热、恶性肿瘤、风湿性关节炎、脑血栓、脑梗死、心肌梗死等无菌性炎症;另外如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见Fg轻度增高。大量证据表明Fg的增高与动脉硬化的发生与发展密切相关[3]。本实验结果显示DN Ⅳ 组Fg的水平明显高于NDN组，Gianazza等[4]研究中也发现，纤维蛋白肽A的过度表达，可能参与了DN的发生，提示Fg可能参与了DN的发生，并进一步加速DN患者动脉硬化的发生发展。

　　但DNⅣ组血糖和HbA1c水平却低于正常组，可能与研究入组的人群中病程小于1年的占27%(111/414)，这些初发入院的糖尿病患者FPG常很高(FPG>15.0 mmol/L)，并且大部分入选的糖尿病患者也是由于血糖控制不佳而入院，同时合并一定的高血糖继发的高三酰甘油血症，因此DNⅣ组的血糖和HbA1c以及TG与NDN组比较反而明显降低，但不能说明血脂和血糖的良好控制和DN的发生有关。

　　相关因素分析显示：以尿蛋白为应变量，将年龄、病程、SBP、血糖、HbA1c、C肽、TG、低密度脂蛋白、Cr、Fg、D-D带入统计学模型，发现只有病程和SBP与DN显着正相关，进一步提示糖尿病病程的延长和血压的不良控制导致DN的发生危险明显增加。因此，对糖尿病患者要给予严格的血压控制来延缓DN的发生。

　　本研究采用回顾性分析，研究对象均为内分泌科住院患者，病例资料详细、完整，但由于时间和样本量等方面的限制，研究结果具有一定的局限性，难以全面概括DN发病的相关因素，但首次提供了关于本地区DN相关因素的第一手资料，为今后糖尿病慢性并发症的防治奠定了理论基础。

　　【参考文献】

　　1　中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版，讨论稿).

　　2　Collins AJ，Kasiske B，Herzog C，et al.Excerpts from the united states renal data system 2004 annual data report：atlea of endstage renal disease in the united states.Am J Kidney Dis,2005,45(1Suppl1)：A5-7.

　　3　郭奎志，张慧君.血浆纤维蛋白原与冠状动脉病变严重程度的探讨.河北医药，2010,32：1732-1734.

　　4　Gianazza E，Mainini V，Castoldi G，et al.Different expression of fibrinopeptide A and related fragments in serum of type 1 diabetic patients with nephropathy.J Proteomics,2010,73：593-601.