糖尿病的外科手术治疗进展

　　作者：黄斌,赵少勇,周文浩,王昌松　　作者单位：四川，宜宾市第二人民医院肝胆外科

　　【关键词】 糖尿病;外科手术;治疗进展

　　糖尿病是由多种病因引起的以慢性高血糖为主要特征的代谢紊乱综合征,是常见的内科疾病。2型糖尿病(T2DM)是由于胰岛素相对不足或者周围组织对胰岛素敏感性下降引起的血糖升高，同时也存在体内胰岛素分泌水平或峰值下降的情况，在进食后不能引起胰岛素分泌高峰的出现,导致血糖水平升高。传统的治疗方法分为饮食控制、口服降糖药物、胰岛素治疗等控制血糖水平,但不能预防其并发症的发生。因此，迫切需要探索更好的治疗手段。有证据表明减肥手术是一种治疗2型糖尿病的有效治疗方法。目前，欧美国家已有超过100万的糖尿病患者受益。在美国，每年就有约14万患者通过胃转流手术(Grastric Bypass，GBP)获得康复。本文对2型糖尿病的流行病学趋势、治疗糖尿病的手术方式、手术疗效以及机理进行综述。

　　1糖尿病的流行病学趋势

　　来自91个国家的研究预测表明，世界范围内的糖尿病发病率将从2010年的64%上升至2030年的77%，患者总数也将从285亿上升至439亿[1]。据2007至2008年中华医学会糖尿病学会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”的患病率调查显示，我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达106%和88%，而糖尿病前期的患病率更是高达155%。据此可推算我国糖尿病总人数已达9240多万，糖尿病前期人数已达148亿。中国是全球范围糖尿病增长最快的地区，成为“糖尿病第一大国”，在我国95%糖尿病为2型糖尿病[2]。糖尿病的治疗成为迫切需要关注的问题。体重指数(BMI)>35 kg/m2的人群患糖尿病的风险是BMI<23kg/m2 人群的40倍，糖尿病患者的死亡率是同龄人群的2倍[3]。

　　22型糖尿病的外科治疗

　　21GBP手术源于减肥术式1982年Pories等在手术治疗病态肥胖症时偶然发现伴有肥胖的2型糖尿病患者在接受肥胖外科手术后，血糖得到良好控制,甚至可以完全脱离糖尿病药物。此后，Pories等[4]进一步报道1254例肥胖患者接受GBP手术，其中有83%合并2型糖尿病和99%合并糖耐量受损，在超过8年的随访中，血糖、糖化血红蛋白及胰岛素水平始终保持正常水平。其中对146例2型糖尿病患者行GBP术后进行了14年的长期随访，证实其中有121例(83%)得到治愈。自此，肥胖外科手术在2 型糖尿病患者的应用越来越广泛。

　　22治疗糖尿病的手术方式目前，临床上采用的手术方式包括限制食物摄入型手术、减少食物吸收型手术和二者联合型手术3类。

　　221限制食物摄入型手术通过单纯胃改造，减少胃容量，进餐早期即产生饱感，限制饮食的摄入达到治疗目的。一般来讲,此类手术操作相对转流的减肥手术简单，现多转为腹腔镜操作，实现了微创化的转变,目前常用的术式代表是腹腔镜可调节胃束带术(Laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、腹腔镜胃袖套状切除术(Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)等。LAGB 是目前所有治疗糖尿病的手术中创伤最小的手术，而且完全可逆。它用可调节的环形束带捆绑胃体上部，形成一个近端胃囊，并将出口直径限制在12mm左右，在束带内侧装有环形水囊并与置于皮下的注水泵相连，调节束带及出口内径，从而调节胃流出道直径，限制食物摄人。LAGB的优点是术后患者出现呕吐或反流时可降低胃束带的张力。LSG与LAGB相比，其外科程序具有不可逆性。其操作为沿胃小弯走行方切除胃的大弯侧约60%的胃体。使保留的小弯侧胃呈管状(形成150～200ml的“香蕉状”残胃)，来限制食物摄入。

　　222减少食物吸收型手术通过缩短小肠功能段的长度(人为的短肠综合征)，减少营养物质的吸收。空回肠旁路术是早期糖尿病外科手术之一，但它引起长期的并发症，如肝功能衰竭、营养不良、电解质紊乱、维生素缺乏、肾结石和死亡,故此手术已被暂停。目前常用的术式代表是胆胰转流术(Biliopancreatic diversion，BPD)和改良的胆胰转流十二指肠转位术(Biliopancreatic diversion with duodenal switch,BPDDS)。两种手术均需切除远端胃大部，保留100~150ml的胃袋，距回盲部250cm处切断小肠，远端与残胃吻合，近端在距回盲部50cm处与回肠行端侧吻合。这一术式旷置了十二指肠和大部分空肠，使胆汁和胰液直接注入近回盲部小肠与食物混合，减少了食物的消化和吸收。BPDDS中,进行保留幽门的胃袖套状切除术后进行十二指肠空肠吻合术，大家一致认为BPDDS 较经典的BPD引起更少的倾倒综合征和吻合口溃疡。这2种术式中的共用臂，也就是消化和吸收营养的部分，决定了吸收减少的程度。

　　223联合型手术Roux-en-Y胃转流手术(Roux-Y grastric bypass，RYGB)：它包括胃容量缩小和小肠旁路形成，既能限制摄入又能减少吸收，但小肠缩短的程度比BPD中轻。其操作为近贲门处切断胃体，使近端胃囊容量为30mL左右，距Treitz韧带30～50cm处切断空肠，远端空肠与近端胃囊吻合，近端空肠在距胃-空肠吻合口以远50～150cm处与空肠端侧吻合。这一术式旷置了远端胃大部、十二指肠和空肠起始部，即限制了胃容量，又减少了营养吸收。

　　224其他新手术方式如十二指肠-空肠旁路术(duodenal-jejunal bypass，DJB)、回肠间置胃袖套状成型术(ileal interposition via a sleeve gastrectomy，IISG)、回肠间置胃袖套状成型转流术(ileal interposition via a diverted sleeve gastrectomy，IIDSAG)，它们能明显降低体质量，且能很大程度改善肥胖和非肥胖患者的血糖调节，但仍缺乏足够的临床证据。RYGB、LAGB和BPD仍然是最广泛用于治疗重度肥胖的手术。

　　225手术的创新针对中西方饮食结构和体质的差异，在关于肥胖手术术式的问题，如在各种旁路手术中，肠道切断的位置以及重建吻合口的位置该如何选择等等,国内部分学者提出了针对中国人自己的中国式GBP[5]。与传统减肥术式相比，主要有两点改进：⑴扩大近端胃囊容量;⑵依据患者胰岛素抵抗和肥胖程度，按照胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment-insulin resistance,HOMA-IR)和体重指数设计不同长度的肠道转流长度。虽然空肠切断处距屈氏韧带的距离和空肠近端与空肠做端侧吻合处距胃-空肠吻合口的距离不尽相同，据文献报道的治疗效果却大致相同。改进后的GBP优点在于增加了胃的容积和肠道吸收面积，减少了胃功能紊乱等术后近期并发症的发生率。减少了术后营养不良的远期术后并发症的发生率[5]。

　　226手术的疗效及风险Sultan等[6]对95例接受LAGB治疗的2型糖尿病随访5年,显示缓解率为397%。Gill等[7] 对673例接受LSG的2型糖尿病患者进行Meta分析，发现662%患者糖尿病缓解。Scopinaro等[8]研究表明，接受BPD手术的2型糖尿病患者，缓解率为78%。Buchwald等[9]对135246例接受减重手术患者进行Meta分析，发现接受手术的2型糖尿病的缓解率分别如下：RYGB为80%,LAGB为57%，BPDDS为95%。Rubino等[10]从多中心、大样本临床研究结果认为单从治疗效果来看，LAGB、LSG治疗T2DM效果不如RYGB,RYGB和BPD(或BPDDS)对T2DM的治疗效果比对肥胖症的效果更好，是目前最常进行的“糖尿病手术”。 Buchwald等[9]对减肥手术总病死率进行了荟萃分析,GBP术后30d病死率为01%~05%。因此，减肥手术死亡风险较一般手术风险低。

　　3手术治愈糖尿病的机理

　　31降糖机理源于减肥2型糖尿病约90%为体重超重或肥胖者[11],手术后摄食减少，减少能量摄入，术后早期即可增加胰岛素敏感性.减轻胰岛素抵抗[12]。同时消化道解剖改变，食糜与消化液接触时间变短，消化吸收肠袢缩短，吸收不良，引起血糖降低。体重指数下降30% ，胰岛素敏感性可增加50%。Hamza等[13]研究显示：过剩体重减轻程度，是胃肠减肥手术后糖尿病缓解的独立预测因素。研究同时发现，胃转流术后肥胖患者的体重减轻与血糖的降低并不同步，患者术后早期体重减轻并不明显时，血糖下降即明显出现(<1周),没有肥胖的患者术后血糖的改变也非常明显[14]。提示体重减轻和摄食减少是手术治疗糖尿病的机制之一，但不是主要机制。

　　32GBP术后2型糖尿病人消化道激素改变研究发现胃肠转流术后早期体内激素的改变,早于体重的实际改变，使研究者把术后降低血糖的机制开始转向胃肠道激素[15]。

　　321上消化道转流机理学说(前肠学说)前肠学说认为：胃远端、十二指肠、空肠上段的上消化道粘膜分布大量“K”细胞(前肠)，经食物刺激产生“胰岛素抵抗因子”，机体的胰岛素抵抗成为2型糖尿病的始因。胃旁路手术术后食物绕过前肠，此病因削弱或消失，糖尿病得到缓解，加之进食量减少，才使2型糖尿病得以缓解。Rubino等[16]对糖尿病大鼠分别行十二指肠-空肠旁路术和胃空肠吻合术，两者区别在于十二指肠-空肠旁路术完全旷置了前肠(十二指肠、近端空肠)，而胃空肠吻合术后仍有部分食物可通过前肠。结果，接受十二指肠-空肠旁路术组大鼠2型糖尿病比后者获得明显缓解。将接受十二指肠-空肠旁路术的糖尿病大鼠再次手术，改为胃空肠吻合术，已改善的糖耐量异常，再次受到损害。上述实验支持了该学说。

　　322中下消化道内分泌改变学说(后肠学说)该学说认为胃肠手术后胃肠道被重组，未经完全消化的食物提早进入中下消化道，进入后肠(末段回肠及结肠)，刺激远端小肠及结肠“L”细胞的分泌,如胰高血糖素样肽-1(GLP-1)、多肽YY(PYY)等增多. GLP-1可抑制胰高血糖素分泌和同PYY一样抑制胃排空和近端小肠向远端传送(回肠制动)，产生抑制亢进食欲、增加饱腹感，减少摄食。此外，GLP-1还能促进糖原合成、抑制胰高血糖素分泌、增加胰岛素基因表达和胰岛素前体合成、促进β细胞增生并抑制其凋亡。在以上后肠因素作用下血糖得以改善，此即后肠学说[17]。Kindel等[18]对自发2型糖尿病大鼠行十二指肠空肠旁路术，结果显示：术后糖尿病大鼠体重明显减轻、糖耐量显著改善，且GLP-1均显著升高，用GLP-1拮抗剂处理后糖耐量改善作用消失，这提示十二指肠空肠绕道可能主要是通过升高GLP-1改善血糖。

　　323其他激素的改变诸如脂肪-胰岛素轴学说、炎症因子学说、肠-脑轴神经内分泌学说等学说方面的证据均认为GBP手术治疗2型糖尿病与相关激素水平的变化相关。减肥术后瘦素及脂联素(均为脂肪细胞分泌的细胞因子，从胰岛素分泌、基因表达及细胞凋亡等方面调节胰岛β细胞功能)、炎症因子白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)等激素水平被证实发生了显著变化。如Hindle等[19]发现肥胖2型糖尿病患者脂联素的表达较非糖尿病者下调15倍，而接受减肥手术后脂联素的表达上调279倍,接近正常对照组水平。脂联素水平升高,可以增加外周组织的胰岛素敏感性，肥胖人群低脂联素血症与胰岛素抵抗密切相关。 Edwards等[20]发现，胃旁路术后瘦素表达下调，认为瘦素减少可能是肥胖相关的胰岛素抵抗恢复正常的机制之一。

　　4小结及展望

　　糖尿病是严重威胁人类健康的代谢性疾病，发病率呈上升趋势。胃转流术从20世纪80年代开始应用于合并肥胖症的T2DM患者。长期研究发现胃转流手术不仅能降低T2DM患者血糖水平，还能够阻止肥胖症和糖耐量受损患者进展为T2DM，并能够降低T2DM患者并发症发生率和病死率。综合本文资料可认为：“糖尿病手术”与“减肥手术”有密切关联，亦有所区别。目前，单纯从治疗2型糖尿病的疗效及机制来看，胃转流性手术(RYGB和BPD等)较胃非转流性手术(LAGB等)具有更多优势。总之,改进手术方式和探讨其治疗2型糖尿病的机制是今后研究的重点。

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