强化胰岛素治疗对脑出血伴糖尿病患者的预后影响

　　作者：张国俊,台立稳　　作者单位：055750 河北省南宫市人民医院(张国俊);河北医科大学第二医院(台立稳

　　【摘要】目的 观察强化胰岛素治疗对高血压脑出血伴糖尿病患者预后的影响。方法 将有糖尿病史的高血压脑出血患者62例和高血压脑出血伴新诊断的糖尿病患者43例随机分为强化胰岛素治疗组(53例)和对照组(52例)，经过3～6个月随访。根据GOS预后评分观察强化胰岛素治疗组与对照组的预后。结果 比较2组预后，强化胰岛素治疗组恢复良好的患者增加，致残率下降，病死率降低。2组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。结论 高血糖加重高血压脑出血后脑损害，使其预后不良，应用强化胰岛素治疗可明显改变伴有糖尿病脑出血患者的预后。

　　【关键词】 强化胰岛素治疗;高血压脑出血;糖尿病;预后

　　influence of intensive insulin treatment on the prognosis of diabetic patients complicated with hypertensive intracerebrial hemorrhage 　　ZHANG Guojun,TAI Liwen.　　The People’s Hospital of Nangong,Hebei,Nangong 055750,China

　　【Abstract】Objective To observe the therapeutic effect of intensive insulin treatment on the prognosis of the diabetic patients complicated with hypertensive intracerebrial hemorrhage. Methods 105 patients were divided into two groups:control group and intensive insulin treatment group. After 3 to 6 months follow up,the patients prognoses were analyzed by GOS scoring. Results As compared with control group,insulin treatment group had a better recovery，and the mortality in intensive insulin treatment group was decreased.There was a significant difference between two groups(P<0.01).Conclusion Hyperglycemia may aggravate the brain damage after hypertensive intracerebrial hemorrhage，resulting in worse prognosis,however,intensive insulin treatment can improve obviously the prognosis of diabetic patients complicated with hypertensive intracerebrial hemorrhage.

　　【Key words】intensive insulin treatment; hypertensive intracerebrial hemorrhage; diabetes mellitus; prognosis

　　高血压脑出血为常见病，大多数研究认为入院时血糖超过6.7 mmol/L的脑卒中患者比低于此血糖水平的患者有更高的病死率和致残率[1，2]。我们将2000年1月至2008年6月入住我院的105例高血压脑出血伴糖尿病患者随机分组，分别给予强化胰岛素治疗及常规对照组治疗，对其预后进行比较。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　105例高血压脑出血患者，有糖尿病史62例，病程1～22年，平均5.5年;43例新诊断糖尿病均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，即空腹血糖>7.0 mmol/L或OGTT后2 h血糖>11.1 mmol/L或随机血糖>11.1 mmol/L，并且43例新就诊糖尿病患者均行糖化血红蛋白(HbA1c)检查，均大于6.5%(异常)。105例患者均经头颅CT证实脑出血。其中壳核出血49例，上腔出血20例，小脑出血8 例，脑干出血9例，脑室出血5例，脑叶出血14例。将患者随机分为2组。研究组53例，其中男31例，女22例;平均年龄(61±10)岁;平均血肿量(34±21)ml;意识状态：意识清楚18例，嗜睡6例，昏睡7例，浅昏迷16例，深昏迷6例。对照组52例，其中男30例，女22例;平均年龄(62±11)岁;平均血肿量(33±22)ml;意识状态：意识清楚19例，嗜睡4例，昏睡8例，浅昏迷15例，深昏迷6例。

　　1.2 治疗方法

　　所有患者均入院24 h查空腹血糖，随机血糖和口服萄葡糖耐量试验(OGTT) 2 h糖(静脉血，氧化酶法);每日4 次监测末梢血糖，使用美国强生血糖仪测定血糖(正常值为3.9～5.6 mmol/L)。给予脱水降颅压，控制血压，脑保护剂，预防感染和消化道出血;幕上出血超过30 ml，幕下出血超过10 ml给予微创或开颅清除血肿。对照组口服降糖药常规降糖，血糖≥9 mmol/L时加用胰岛素治疗，强化胰岛素治疗组给予普通胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中持续泵入，使24 h血糖维持在4.5～6.1 mmol/L，能进食者给予多次胰岛素皮下注射。

　　1.3 疗效观察

　　入院时和治疗2周采用中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(1995)进行临床神经功能缺损程度评分;对存活出院的患者随访3～6个月，按格拉斯哥结局评分(GOS)评估法判定疗效，恢复良好为5分，中度残疾为4分，重度残疾为3分，长期昏迷为2分，死亡为1分。

　　1.4 统计学分析

　　计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组血糖控制情况分析

　　2组治疗前血糖和HbA1c差异无统计学意义(P>0.05);治疗后血糖和HbA1c差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。表1 2组血糖控制情况分析(略)注：与对照组比较，*P<0.01

　　2.2 2组临床神经功能缺损程度比较

　　治疗前研究组与对照组临床神经功能缺损程度评分分别为(35±11)分与(36±11)分，差异无统计学意义(P>0.05);治疗3、2周后研究组与对照组临床神经功能缺损程度评分分别为(14±12)分与(32±17)分， 2组差异有统计意义(P<0.05)。

　　2.3 2组患者预后比较

　　研究组恢复良好者增加，致残率和病死率降低，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。表2 2组预后比较例(略)注：与对照组比较，*P<0.01

　　3 讨论

　　本组患者入院时HbA1c均高于6.5%，说明高血压脑出血之前2～3个月已存在糖代谢紊乱，属于未诊断的糖尿病患者。脑血管病急性期存在胰岛素抵抗状态，器官对胰岛素敏感性降低，使葡萄糖的代谢利用减少，血糖升高[3]。同时在应激状态下，交感神经肾上腺系统功能亢进，儿茶酚胺分泌增多，促进肾上腺皮质激素胰高血糖素、生长激素分泌增加，诱发糖原异生，并降低糖原利用，导致血糖升高[4]。有研究发现出血性脑血管病与缺血性脑血管病在应激性反应方面无明显差异，脑血管病的脑损害越严重，应激性反应越明显，通过上述机制加重了糖尿病的糖代谢紊乱[5]。

　　多数报道高血糖加重高血压脑出血后脑细胞损害，使其病残程度加重，病死率增加[6]。与下列因素有关[7，8]：(1)高血糖使细胞外液处于高渗状态，导致渗透性利尿，并出现细胞内脱水，脑组织血管内细胞破坏，神经髓鞘的断裂及大脑皮质的损伤会增加死亡的危险性;(2)高血糖加重脑组织的乳酸性酸中毒，对神经元产生直接毒性，同时HbA1c增高，导致血红蛋白对氧的释放，加重组织缺氧和酸中毒;(3)高血糖增加一氧化氮毒性作用，促进亚硝酸盐形成，加重神经元损害;(4)高血糖可产生大量羟自由基，导致神经元和脑血管损害进一步加重。

　　本研究中，强化胰岛素治疗能迅速有效降低血糖，还有保护脑神经元，改善缺血的作用。有研究表明：强化胰岛素治疗能降低感染的发生率，降低多发性神经肌肉病发生的危险性 ，使机械通气的需要降低，以及改善机体的能量代谢，进而改善危重患者的预后，为改善机体代谢状态的一项重要方法[9]。其对需要微创或手术清除血肿的重症脑出血患者更有利。

　　我们采用强化胰岛素治疗方式观察其对高血压脑出血伴糖尿病患者预后的影响，与对照组相比急性期2周时临床神经缺损评分明显改善(P<0.05);出院后3～6个月随访，GOS评分，强化胰岛素治疗组明显优于对照组(P<0.01)。说明强化胰岛素治疗将血糖24 h维持在4.5～6.5 mmol/L可改善高血压脑出血伴糖尿病患者的预后。因此，我们认为高血压脑出血在入院时应积极筛查糖尿病，糖尿病高血糖明显影响高血压脑出血的预后，对其伴随的糖尿病应早期给予强化胰岛素治疗，可改善高血压脑出血伴糖尿病患者的预后。

　　【参考文献】

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　　2 苏本利.危重患者高血糖的识别与处理.中国实用内科杂志，2008，28：256259.

　　3 黄丽娜，富奇志，王琳，等.急性脑血管应激性高血糖与胰岛素及病灶情况的研究.中风与神经疾病杂志，2003，20：248249.

　　4 王扶才，陈晓红.急性脑血管疾病后血糖升高的意义和机制.国外医学.脑血管疾病分析，1998，6：286287.

　　5 张俊星，鲍青梅.尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效研究.河北医药，2008，30：4850.

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　　8 章成国，张虹桥，邵燕.自发性脑内出血患者血醇，胃泌素的动态变化与临床意义探讨.中国现代医学杂志，2001，11：5658.

　　9 Vanden Berghe G，Wouter SP，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in the critically ill patiens.N Eng J mend,2001,345：13591367.