老年高尿酸血症与代谢综合征

　　作者：邹大进 张燕　　作者单位：200433上海市，解放军第二军医大学第一附属医院内分泌代谢科

　　【关键词】 原发性高尿酸血症

　　1 老年人原发性高尿酸血症的病因与发生机制

　　引起原发性高尿酸血症的发病机制主要包括：肾脏排泄的减少和尿酸生成过多。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，大多数哺乳动物经肝尿酸盐氧化酶(尿酸酶)分解形成尿囊素由尿中自由排出。人类尿酸为内源性嘌呤，经黄嘌呤氧化酶在肝、肠作用形成最终降解产物。外源性嘌呤亦为尿酸重要来源，人类尿酸库约有12 g并迅速转化，其中2/3经尿排出。肾排出尿酸的机制包括肾小球滤过―肾小管重吸收、再分泌―远曲小管再吸收。这一过程受多因素影响，如细胞外容量、尿流速率、尿pH、尿酸盐负荷及激素等;许多药物也影响尿酸排泄，尿酸急性升高常与运动及饮食有关，慢性改变常有肾清除缺陷，由于尿酸溶解有限，可导致痛风与肾结石发生。据统计，>90%的原发性老年高尿酸血症患者是由于肾脏的尿酸排泄减少所致，仅有少数患者存在内源性尿酸生成增多。众多研究表明，年龄也是影响老年人血尿酸水平的因素之一，随年龄的增高，血尿素和肌酐水平的增高，以及很多老年人因高血压经常服用利尿剂，均是导致高尿酸血症及痛风的独立危险因素。此外，老年人发生慢性肾功能损伤的比率高于年轻人，这也是导致高尿酸血症发病率增高的原因，尤其在老年女性中多。我们调查发现，痛风患者中≥60岁的老年人约占1/3;在对 1 548名≥60岁的老年人的调查中也发现，高尿酸血症的患病率为15%。老年人易患高尿酸血症和痛风的原因是肾脏排泄尿酸的能力随年龄的增长而下降。

　　2 老年高尿酸血症与代谢综合征

　　高尿酸血症主要见于≥40岁的中老年人，尤其是≥60岁的老年人。流行病学研究提示，血尿酸水平的升高是动脉粥样硬化及冠心病(CHD)的独立危险因素[1，2]。目前认为，高尿酸血症与代谢综合征的许多成分如肥胖、糖尿病(DM)、血脂异常、高血压、CHD及胰岛素抵抗(IR)等密切相关。血尿酸增高是CHD发病的危险因子。在高尿酸血症人群中，高血压的患病率明显高于血尿酸正常人群;由于高尿酸血症还多合并血脂代谢异常，它们的并存必然加重了动脉粥样硬化的发生与发展。Bickel等[3]对 1 017例血管造影术证实的CHD患者的尿酸及传统的危险因子进行检查并随访，证实尿酸水平升高是整体病死率的一个独立、显著的阳性相关因素，因此，尿酸是影响CHD患者病死率的独立预警因子。高尿酸血症作为心血管疾病的一个独立危险因素与高血压的关系以及在代谢综合征中的作用也引起人们的重视[4，5]。在原发性高血压患者中，高尿酸血症的发生率较高，同时合并高尿酸血症的高血压患者发生心血管疾病的危险性更高，为尿酸水平正常患者的3～5倍。最近的一项使用氯沙坦钾(科素亚)高血压患者生存研究(LIFE)，比较了科素亚和阿替洛尔治疗组终点事件(卒中、心肌梗死和死亡)的发生率，在高血压和左心室肥厚的患者中，降低血尿酸水平可减少心血管事件发生的危险，认为科素亚治疗组可降低29%的危险是归于2组不同的血尿酸水平[6]。临床上及实验研究中常可发现高尿酸血症合并血脂异常，尤其是高三酰甘油(TG)血症，甚至在健康人群中也发现血尿酸水平与TG水平呈正相关，有人提出高尿酸血症是血脂异常的一种表现。高尿酸血症多见于老年人且常伴有体质量指数(BMI)增高及腹型肥胖者，后者也称中心型肥胖，常合并有一定程度的IR，资料显示这种肥胖与代谢综合征、IR、高血压及血脂异常等密切相关[7]。高尿酸血症可能是糖代谢紊乱的一个重要因子。有文献报道，在有DM危险因素的人群中，糖耐量异常(IGT)和DM患者的血尿酸水平高于糖耐量正常人群。高尿酸血症可加速DM患者肾脏病变的发生和发展，且血尿酸水平升高是DM患者卒中的前兆，这些都提示高尿酸血症与DM及其并发症的发生发展密切相关。肥胖尤其是腹型肥胖常伴有一定程度的IR，腹型肥胖中高尿酸血症的发生率明显高于以皮下脂肪增多为主的肥胖，腹型肥胖与尿酸的生成增多密切相关。IR有助于解释肥胖、高脂血症及高血糖症等的发生，Modan等研究认为，高尿酸血症是高胰岛素血症的一个方面，它是一个与IR密切相关的独立因子，甚至可以作为一种评价IR的标志物。以上均说明高尿酸血症在代谢综合征的演变与进展中发挥着重要作用，尤其在合并DM时更加重了各种代谢紊乱，促进了DM并发症的发生和发展。高尿酸血症与快速出现的高胰岛素水平相关，IR可增加尿酸的重吸收，从而导致高尿酸血症。据统计，高尿酸血症中20%～50%有DM，痛风病人中IGT占74%，痛风病人中TG升高者达75%～84%，高TG者高尿酸达82%，高血压病人22%～38%尿酸升高，动脉硬化病人高尿酸发生率增高，为CHD的危险因素。

　　3 老年无症状性高尿酸血症的治疗

　　在高尿酸血症中只有10%～20%发生痛风，而绝大多数患者为无症状性高尿酸血症。因此，其治疗成为预防代谢综合征及痛风的新切入点。在2005年的EULAR大会上，日本Chen等首次报道，痛风与心肌梗死的发生有一定的相关性。他们通过对 22 572例痛风病人的研究发现，心肌梗死不仅与高尿酸血症有关，也与痛风性关节炎的严重程度有关。因此，临床医师应该意识到高尿酸血症是一些类型肾病及心、脑血管疾病不良预后的可能标志，更重要的是作为识别代谢综合征的早期标志。目前推荐的高尿酸血症饮食包括限制嘌呤、蛋白质和酒精的摄入及减轻体质量。但是研究表明，不仅要通过限制热量和碳水化合物的摄入，而且增加摄入不饱和脂肪酸来替代蛋白质和饱和脂肪酸，对IR患者有益，可增强胰岛素的敏感性，能降低血尿酸和血脂水平。过去一直强调低嘌呤饮食，但目前的研究则显示，再严格的饮食控制也只能降低约60 μmol/L的血清尿酸，对于本来食量就不多的老年病人，已不再如以往强调低嘌呤饮食。对饮食控制等非药物治疗后血尿酸浓度仍>475 μmol/L，24 h尿酸排泄量>654 mmol/L，或有明显高尿酸血症和痛风家族史者，即使无症状也应使用降低尿酸的药物，包括促尿酸排泄药(如痛风利仙)和抑制尿酸生成的药物(如别嘌呤醇)等。

　　4 老年有症状高尿酸血症的治疗

　　痛风即为高尿酸血症的临床症状，它是一种可以控制的疾病，有效的治疗可以减轻其给患者及社会带来的沉重负担。对于痛风，目前无根治方法，改变生活方式十分重要，建议选用碱性食物，并增加每天饮水量，以利于尿酸溶解排泄。避免饮用浓茶、咖啡、可可等饮料;避免受凉、过度疲劳、精神紧张等。目前用于痛风治疗的药物主要是秋水仙碱，有学者提出应该根据患者的肌酐清除率或肾小球滤过率调整用药剂量，以最快速度的缓解急性痛风发作及病程的进展，避免药物的不良反应。Febuxostat是一种新的黄嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂，一项为期2年的研究显示，此药对绝大多数痛风和高尿酸血症的患者有效，能够使血尿酸水平下降并稳定在354 μmol/L以下，减少急性痛风发作。采用每日40 mg、80 mg和120 mg长期治疗时，安全性和耐受性均较好。综上所述，高尿酸血症与代谢综合征密切相关，有高尿酸血症且伴有DM、高血压或血脂异常等老年患者应尤为重视，在关注血糖、血压和血脂的同时也需关注血尿酸，定期测定血尿酸浓度(每3月1次)。当然，在降低尿酸的同时，适当控制血糖、控制血压、调节血脂亦不容忽视。

　　参考文献

　　[1] Johnson RJ，Kang DH，Feig D，et al.Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease?[J].Hypertension，2003，41(6)：1183.

　　[2] 党爱民，刘国仗.尿酸与心血管事件[J].中华心血管病杂志，2003，31(6)：478.

　　[3] Bickel C，Rupprecht HJ，Blankenberg S，et al.Serum uric acid as an independent predictor of mortality in patients with angiographically proven coronary artery disease[J].Am J Cardiol，2002，89(1)：12.

　　[4] Alper AB Jr，Chen W，Yau L，et al.Childhood uric acid predicts adult blood pressure.The Bogalusa Heart Study[J].Hypertension，2005，45(1)：34.

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